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【心电学】方丕华教授：心肌梗死心电图定位的进展
心电图通过将探查电极放置在胸壁上捕捉心电信号，来间接判断心肌梗死的部位。由于心脏与探查电极的相对位置存在个体化差异，探查电极与心脏有一定的距离等原因，心电图定位心肌梗死的敏感性相对不足。但由于心电图检查快速、简便、易行，自20世纪40年代至今，其在急性和陈旧性心肌梗死的诊断及定位中仍起着不可替代的作用。急性心肌梗死的定位主要依据相关导联上ST段抬高，而陈旧性心肌梗死主要依据在相关导联上出现病理性Q波。近年来，西班牙学者Antoni Bayes等[1~4]通过磁共振延迟增强扫描来确定心肌梗死的部位，总结相应的心电图表现，并以影像学左室分区[5]为基础，重新命名心肌梗死部位，并与梗死相关冠脉紧密联系起来，其具有重要的临床意义。
一、心电图心肌梗死的定位
心电图记录电极—梗死部位—梗死相关冠脉三者具有对应关系。心肌梗死是由于相关的冠状动脉供血中断所致，临床冠脉介入手术关注的也是梗死的相关冠脉，因而心电图的重要意义在于定位心肌梗死的部位，并初步推断梗死相关冠脉。
1.1 以病理学为基础的心电图定位
1948年，Meyer等最初以临床病理研究为基础，按左室解剖学部位，对心肌梗死进行分类和命名[6~8]。主要传统分类包括：间隔、前壁（心尖部）、前间壁、广泛前壁、前侧壁、高侧壁、下壁及后壁梗死。记录电极与心肌梗死区具有一定的对应关系。间隔对应于V1~V2导联，前壁对应于V3~V4导联，前间壁对应于V1~V4导联，侧壁对应于V5~V6导联，下壁对应于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。可见，传统分类法缺乏对应于回旋支供血区心肌梗死的导联，V7~V9导联远离胸壁记录电极，其检出心肌梗死的敏感性降低。
1.2 以影像学为基础的心电图定位
目前临床应用的影像学（心脏磁共振、CT、心肌核素扫描及超声等）技术，可以采集在体心脏的真实影像，其按照图像采集的横轴与纵轴将左室划分为不同的区域，即分为左室17区，其优势在于能真实反映活体心脏的位置，其显示的心电图记录电极与左室各分区的对应关系更加真实可靠，从而提高心电图判断梗死部位的准确性，另外，影像学左室分区能与供血的冠脉紧密联系，当确定某一区域心肌梗死后，能即刻初步判断出梗死相关冠脉，这为临床冠脉介入治疗能提供有益的帮助[5]。
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图1 左室分区与冠脉分布示意图
A. 灰色区域可以由前降支、右冠脉或回旋支混合供血；B. 前降支供血区；C. 右冠脉供血区；D. 回旋支供血区；E. 沿室间隔将左室分为室间隔和其余左室壁两部分，并显示冠脉在左室分布的示意图（引自参考文献[1~5]）
二、Q波心肌梗死的新分类
Bayes等[1~4]将心脏磁共振影像显示的心肌梗死部位与冠脉闭塞部位、梗死对应导联（出现Q波）紧密联系起来，将左室心肌梗死分为7种类型，图2～图8为每种类型梗死的部位及相关冠脉。
2.1 间隔壁梗死（Septal MI）
Q波出现在V1~V2导联；梗死部位为间隔壁以及前壁的小部分；梗死相关冠脉为前降支的间隔支，或发出对角支后的前降支（图2）。
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图2 间隔壁梗死及梗死相关冠脉
2.2 前壁心尖部梗死（Apical anterior MI）
Q波出现在V1~V4导联，甚至累及V5~V6导联；梗死部位主要为间隔及前壁心尖部，如果前降支较长，也可累及下壁心尖部，但一般不累及Ⅰ、aVL导联；梗死相关冠脉为前降支中段（图3）。
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图3 前壁心尖梗死部及梗死相关冠脉
2.3 前壁中部梗死（Mid-anterior MI）
Q波（qs或qr型）出现在aVL、Ⅰ导联，有时还出现在V2~V3导联。一般认为，aVL导联ST段抬高幅度大于Ⅰ导联，QaVL>QⅠ，梗死部位累及前壁的中部及基底部（7、13区），也称局限性前壁梗死（Limited anterior MI）；梗死相关冠脉为前降支第一对角支（图4）。
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图4 前壁中部梗死及梗死相关冠脉
2.4 广泛前壁梗死（Extensive anterior MI）
Q波出现在V1~V6导联及aVL导联，有时出现在I导联；梗死部位累及心尖部、间隔壁和侧壁；梗死相关冠脉为前降支近段（图5）。
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图5 广泛前壁梗死及梗死相关冠脉
2.5 侧壁梗死（Lateral MI）
Q波（qr或r）出现在Ⅰ及aVL导联和/或V5，V6导联出现；V1～V2导联QRS波群呈RS形，梗死部位为侧壁；梗死相关冠脉为非优势的回旋支或钝缘支（图6）。
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图6 侧壁梗死及梗死相关冠脉
2.6 下壁梗死（Inferior MI）
Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，梗死部位为下壁，常累及下壁基底部，以及间隔壁接近下壁的部位；梗死相关冠脉为后降支，90％患者由右冠脉供血，或10％患者由回旋支供血（图7）。
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图7 下壁梗死及梗死相关冠脉
2.7 侧壁及下壁梗死（Inferolateral MI）
Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF，Ⅰ、aVL导联及V5～V6导联，伴或不伴V1导联QRS波呈RS形；梗死部位为侧壁和下壁；梗死相关冠脉为右冠脉或回旋支近段（图8）。
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图8 侧壁及下壁梗死及梗死相关冠脉
三、心电图左室心肌梗死定位的新认识
3.1 取消高侧壁心肌梗死的名称
以往观点认为，aVL（Ⅰ）导联呈QS波是高侧壁梗死的表现，梗死相关冠脉为回旋支。然而，影像学左室分区显示，此部位更靠近左室前壁，即前壁中部（7、13区），由前降支第一对角支供血，此观点早已经有学者根据冠脉造影和心电图表现的对比分析中发现[9~11]，Bayes等[1~4]等通过磁共振延迟增强扫描技术证实了上述判断。从图4中可以看出，前壁中部接近侧壁，主要对应于aVL及V2～V3导联。该区梗死的特点是aVL（Ⅰ）导联呈QS型或等位性Q波（qs或r），aVL导联的Q波比Ⅰ导联明显。因而，当临床发现有单纯aVL（Ⅰ）导联ST段抬高或新出现病理性Q波的心电图表现时，其可能的梗死相关冠脉为前降支第一对角支，进而为冠脉介入治疗提供一定的依据。需要注意的是，此种心电图表现有时比较微小，一旦发现应给予严密的动态观察，避免漏诊。
3.2 重新认识侧壁及侧壁下壁梗死
人们对于前降支供血的前壁梗死，间隔梗死，广泛前壁梗死等的心电图表现比较熟悉，较容易通过心电图表现判断梗死部位及前降支为梗死相关冠脉，甚至更进一步判断前降支间隔支或对角支梗死。然而，回旋支闭塞造成其供血区梗死的心电图表现变异性较大，有时甚至被漏诊，其主要原因在于该部位面向人体冠状面的后壁，与心电图记录电极的位置较远，记录的敏感性降低。在左室的影像学分区中，该部位称为左室侧壁及下壁。
（1）左室侧壁及下侧壁的位置：以解剖学为基础的心肌梗死的定位诊断中，侧壁梗死定义为对应于V5~V6导联，而将V7～V9导联对应的部位称为后壁，这是以人体的冠状面为参考的。而在影像学分区中，左室分区的参考线是左室的纵向长轴，并结合梗死相关冠脉，将左室分为前壁间隔壁（前降支供血）和侧壁下壁（回旋支和/或右冠脉供血），而没有前后之分。ST段抬高型心肌梗死患者累及V7～V9导联时，如果按以往的分类，习惯上称为后壁梗死，由后降支供血（来源于回旋支和/或右冠脉），而按照影像学左室分区，应称为侧壁和/或下壁梗死，梗死相关冠脉为回旋支或右冠脉近段。
（2）左室侧壁及下侧壁梗死的心电图表现：右冠脉近段闭塞致侧下壁梗死者，梗死累及下壁并延伸至侧壁，心电图ST-T改变可出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF，Ⅰ、aVL，V1～V2，V5～V9，同时有右室受累的表现。回旋支闭塞致侧下壁梗死者，梗死由侧壁向下壁延伸，心电图ST-T改变可出现在上述导联，但以V1～V2，V5～V9导联改变更明显。关于下壁梗死罪犯冠脉的鉴别有很多方法，在此不进一步加以阐述。
3.3 取消正后壁心肌梗死的名称
以往Grant[12]，Massie[13]将紧邻膈肌上方的左室壁称为下壁，而将游离的、凹面向上的部分单独称为“正后壁”。1964年，Perloff等[14]提出“正后壁梗死”向量应指向V1～V2导联，心电图特征性表现为：①V1导联出现R波时限>40ms；②V1，V2导联R/S≥1。目前认为，很难从解剖学上单独分出正后壁，其对应于影像学左室分区的下壁基底部（4区）。因而建议不再沿用“正后壁梗死”的名称，改称为“左室下壁基底部梗死”。而V1和/或V2导联出现的RS波是与V7～V9导联的Q波的对应性改变，应为侧壁下壁梗死的心电图表现（图9）。
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图9 左室侧壁梗死的核磁影像及对应导联心电图
A.白色箭头指示为侧壁梗死；B.侧壁对应于V1导联，QRS波呈RS型，V2、V3导联出现大R波[5]
近年来，影像学左室分区的临床应用逐渐普及，临床医生应掌握影像学左室分区基础上的Q波心肌梗死的新分类，并熟悉为每个区域供血的冠脉，进而从心电图改变推断心肌梗死的部位、范围及梗死相关冠脉。然而，以往采用人体冠状面为参照的左室分区在临床仍具有广泛的影响，估计在很长的时间内仍会继续应用，由于其具有一定的局限性，建议积极借鉴新分类法的优势之处加以补偿。心肌梗死的新分类不仅仅是名称上的改变，其建立在影像学立体观察活体心脏的新视角的基础上，是一种观念的更新与进步。
来源：转自互联网
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课题简介：
十二五国家科技支撑计划课题“心血管病关键技术临床多中心研究信息平台”，拟构建我国心血管病临床研究相关网络信息平台，建立包括我国急性心肌梗死等多种疾病的注册登记数据库。组建我国心血管病多中心临床研究协作网络，了解我国不同区域、不同层级医院心血管病的诊治现况，并通过分析诊治流程的关键环节、救治方法、影像学检查、诊治疗效、费用和患者预后，建立我国心血管病的临床疗效和费效比评估体系，提出优化的诊治流程和救治方案。并提出相关疾病的临床疗效评价指标，开展多中心临床关键技术的分析研究，并将研究成果直接向基层医院培训、推广和有效转化。
该课题由中国医学科学院阜外心血管病医院牵头，根据科技部、，在全国各地市择选符合条件的医院作为“心血管疾病诊疗质量监测基地”，与阜外医院签署科研合作协议，通过心血管统一科研协同平台共同进行“十二.五”课题研究与开发。
课题优势：
1、合作医院可授予“心血管疾病诊疗质量监测基地”的称号;在项目进行到国家十三.五后，自行顺延长期合作;
2、合作医院与阜外医院建立工作联席制度，定期分享阜外医院组织开展的国内、外专家参与的“病例讨论会”等学术会议，通过“网络会议”的形式，实时分享;
3、合作医院将优先参加由阜外心血管病医院组织的各种科研协作项目;
4、合作医院可自行开展基于注册数据库的科研项目，邀请贵院的指导培训医院(下级医院)共同参与基于本项目的临床研究，组成区域协作组，带动多家医院的共同提高;
5、合作医院优先开通科室科研软件，并提供病例注册系统、随访系统，及学术培训、学分申报、科研答疑、技术支持;
6、面向合作医院，阜外医院将逐步在网络上开放在各级层面上的培训课程;
7、优先安排地方基地医院的进修医生到阜外医院进修;
8、阜外医院提供“基于互联网的远程会诊平台”，协作医院在日常临床工作中出现的疑难、复杂和危重病例，可与阜外医院开展远程会诊工作;
9、科研单位中，有自主科研项目的，可以一同研究开发，加盟学术医联体联盟;技术支持服务电话：010-57275528 (正课时间周一到周五8时-17时30分，正课时间外：18514001986) 刘老师
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