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超声引导下A型肉毒毒素注射治疗痉挛的应用进展

2021-11-30 08:35:13

毕胜先生,国家康复辅具研究中心名誉院长


张佳玮女士,解放军医学院硕士研究生


       A型肉毒毒素(BTX-A) 是局灶痉挛和肌张力障碍的最安全有效的疗法之一。其本质是G+ 厌氧芽胞肉毒梭菌产生的噬神经蛋白,通过特异性的结合周围运动神经突触前膜的胆碱能受体,抑制神经肌肉接头释放乙酰胆碱,从而减轻痉挛,并改善痉挛引起的症状,如关节活动受限、疼痛、步态异常等。根据BTX-A的药理作用可知,将BTX-A注射到运动终板能使其发挥最大的效用,可以说运动终板是最理想的注射点。然而不同肌肉运动终板分布各异,有些肌肉运动终板界限清楚( 如肱二头肌),可凭体表标志定位,有些肌肉运动终板位置不清或分布散在( 如腓肠肌、比目鱼肌),还有一些肌肉运动终板的位置是未知的。研究证明,无论是深层肌肉或浅层肌肉的BTX-A注射,疗效与定位的准确性密切相关,科学的定位也关系着治疗的安全性。


       临床上常用定位方法主要包括徒手定位 ( Manual Needle Placement, MNP )、肌电图定位 ( Electromyogram, EMG )、电刺激定位 ( Electrical Stimulation, ES ) 以及超声成像定位等。仅靠体表标志定位的穿刺准确率低下,即使是经验丰富的临床医师亦不能保证注射的准确性;欧洲共识指南2009 版推荐对成人位置深在或仅凭借体表标志不易定位的肌肉进行设备( 超声、EMG或ES) 引导下的BTX-A注射;该指南的2010 版指出,儿童的BTX-A注射建议无论任何肌肉,均使用设备引导定位,以确保操作安全。


       随着超声技术的进步和普及,超声在肌肉骨骼系统应用的潜力不断被发掘,肌骨超声也逐步成为超声医学的一个重要分支。肌骨超声 ( Musculoskeletal Ulirasound ) 采用高频超声(3-17Hz) 诊断人体软组织和骨骼的病变,可以动态观察和定位痉挛肌肉;并能引导实时治疗,使一些原本困难的肌肉注射得以安全、顺利地进行,成为BTX-A 注射常用的引导手段之一。Saiyun Hou 等系统回顾了10篇高质量的相关文献,比较不同定位方式下BTX-A注射的疗效,发现设备引导( 超声、EMG、ES) 在治疗成人痉挛性斜颈、上肢痉挛、痉挛性马蹄足和脑瘫儿童痉挛性马蹄足时,疗效优于MNP;超声引导和ES 引导疗效无显著差异,EMG引导缺乏有效证据。部分研究认为,影像引导方式如超声成像或核磁共振成像( Magnetic Resonance Imaging, MRI ),比电生理学技术 ( EMG或ES ) 引导BTX-A注射深层肌肉( 如髂腰肌、梨状肌、颈长肌 ) 的安全性更高。Hong JS等研究发现,用超声引导代替EMG引导BTX-A注射胸锁乳突肌,可显著降低吞咽困难副作用的发生。本文将综述超声引导下BTX-A注射治疗的应用进展。


超声引导下BTX-A注射的疗效


       超声引导BTX-A治疗最早由日本神经科医师开展,后由德国的儿科医师推广,大量研究证实了超声引导下BTX-A注射对痉挛的积极疗效。


       Childers 等纳入91 例脑卒中后腕关节和肘关节痉挛性屈肌张力增高的患者,随机分入BTX-A90U组、BTX-A120U组、BTX-A 360U组和安慰剂对照组,发现干预后所有BTX-A 注射组的患者痉挛程度降低( 改良Ashworth 评分,MAS ),以BTX-A360U组的改善程度最明显。Jahangir 等纳入了52 例腕/ 指屈肌痉挛的患者,随机分为BTX-A 注射治疗组和安慰剂对照组,结果发现BTX-A治疗组在注射后第1、3 月时肌张力显著下降(MAS 评分)。毕胜等在超声引导下对偏瘫后肩痛患者痉挛的肩周肌肉进行BTX-A 注射治疗,治疗后患者的肩痛( VAS 评分 ) 和肩部关节活动范围均有较大程度的改善,痉挛( MAS评分 )明显降低。Williams SA等[10] 对痉挛型双瘫脑瘫患儿进行超声引导下双侧腓肠肌BTX-A注射,发现治疗后,被注射的腓肠肌体积 ( MRI ) 减小,比目鱼肌体积增加。Ding XD等纳入103 例脑卒中下肢痉挛患者,随机分入3组:对照组 ( 仅康复治疗 )、观察组 ( 康复治疗+BTX-A注射 )、治疗组 ( 康复治疗 + BTX-A注射 + 踝足矫形器 ),其中BTX-A 注射借助彩色多普勒超声定位,发现观察组和治疗组干预后痉挛减轻( 临床痉挛指数CSI ),干预3-6 个月治疗组疗效优于观察组和对照组。


       保守治疗可与BTX-A注射组成联合方案,大量文献证实了其积极疗效,包括降低肌张力、增加关节活动度、改善步态、提高功能以及延迟骨骼肌肉畸形的手术时机或降低手术必要性。窦祖林等纳入脑卒中致上肢或下肢痉挛患者5例,对其进行超声引导下  BTX-A 注射治疗,注射后佩戴抗痉挛矫形器并进行常规康复训练,发现注射后2 周、4 周,肌肉痉挛的改善程度(MAS评分)、上肢运动功能 ( Fugl-Meyer评分 )、与上肢相关的日常生活活动自理能力 ( FIM )、步长步速的改善均显著优于注射前。Ahmet Boyac 等纳入脑瘫患儿16 例和健康对照17 例,脑瘫患儿均接受5 周的康复治疗 ( 训练 + 夜间穿踝足矫形器 ) 和1 次超声引导下的 BTX-A 注射治疗,发现干预后患儿组痉挛减轻 ( MAS评分显著下降 ),腓肠肌内外侧头的硬度 ( ELX 2/1 指数 ) 显著下降。


超声引导下BTX-A注射的方法学研究


       指南总结称,影响 BTX-A 注射疗效的因素包括:药物剂量、靶肌的选择、注射操作技术、肌肉结构的变化 ( 如纤维化、挛缩等 )、中和抗体 ( Neutralizing Antibodies ) 的产生等。


1. BTX-A注射基础

       临床上BTX-A的药品剂型种类繁多,如 BOTOX® ( Allergan )、Dysport® ( Ipsen )、Xeomin® ( Merz )、Myobloc®/NeuroBloc® 等;不同的产品生产工艺不同、剂型配方不同、药物效能不同,这就决定了每种产品“ 一个单位(U) ”发挥的效能不同。因此,临床医师需熟知BTX-A各种剂型的特点和使用剂量,不可因一类的用量来推测其他产品的用量。BTX-A 治疗剂量的估计应基于以下5 点:a . 一次注射总共需要的单位数;b. 每千克体重所需的单位数;c . 每条靶肌所需的单位数;d. 每个注射点所需的单位数;e . 一条肌肉每千克体重所需的单位数 ( U/kg/muscle )。此外,注射剂量的处方还需结合患者痉挛程度( 各种痉挛量表评分)、伴随诊断( 如吞咽障碍、呼吸困难等 )、运动障碍程度、靶肌的体积、运动终板的位置和分布等具体情况。具体治疗量还需根据临床实际调整,例如同样治疗脑瘫患儿下肢痉挛,Williams SA等推荐的BTX-A注射剂量为 2-6U/kg;而Ahmet Boyac 等则推荐1.5U/kg,认为采用较低的剂量或可减少肌肉无力或萎缩的不良反应。临床应用中,每个注射疗程不得超过BTX-A的极量,欧洲共识指南称Dysport® 和BOTOX® 的极量分别为1500MU和400-600MU。


       BTX-A注射通常使用20mm的27G注射器( 外径:0.40 mm ) 或40mm的27G注射器;位置深在的肌肉可使用80mm 的23G注射器( 外径:0.60mm) 或120m的25G的腰穿针( 外径:0.50mm)。


2. 超声引导下BTX-A注射技术

      超声引导下包括两种进针方式:平面内注射(In-Plane Technique)( 即长轴入路,如图1) 和平面外注射( Off - Plane Technique ) ( 即短轴入路,如图2 )。超声成像下注射针呈高回声,平面外注射时有时不易辨认注射针的影像,可轻微移动注射针以便找到针尖。应根据临床实际选择进针入路,保证针在可视范围之内,采用各种针可视化增强技术来监测针的位置,在重要的结构周围,没有看到针尖不要贸然进针。BTX-A注射后,局部体积增加,呈低回声。


图1 平面内注射技术示例:探头、注射器位置及超声成像


图2 平面外注射技术示例:探头、注射器位置及超声成像(虚线表示进针入路)


       超声探头频率的选择需立足于对图像分辨率的要求以及感兴趣区的深度,通常情况下,高频率能提高图像分辨率同时会降低声波的穿透深度,反之亦然。因此,对于位置表浅、体积较小的肌肉( 如前臂肌群 ) 宜选择13.0 (10–18 ) MHz 频率较高的探头;而位置深在、体积较大的肌肉 ( 如下肢肌群、躯干肌群) 宜选择7.5(5–10)MHz 频率较低的探头。进行超声检查时,建议探头与体表垂直,操作者仅轻微施压,以免压力过大引起组织回声反射性增加。


       BTX-A 注射可应用于颈肌外侧群、颈肌项部、中轴肌 ( Axial Muscles )、肩部肌群、上肢肌群、下肢肌群。研究发现,BTX-A 注射最需要超声引导的是深层项背肌群、前臂肌群、手内在肌 ( Intrinsic Hand Muscles ) 和下肢深层肌肉;其次是表层项背肌群和下肢浅层肌肉。上肢肌肉中定位困难的包括:桡侧腕屈肌、旋前圆肌、指浅屈肌和拇长屈肌。下肢肌肉中以腓肠肌和胫骨后肌较难定位;研究发现,成人腓肠肌 ( 尤其是外侧头 ) 的MNP定位失败率可高达57%;而胫骨后肌位于小腿后肌群的第三层,与胫骨后动脉、胫神经紧密相邻,是最难注射的肌肉之一,因此有必要选择超声引导。笔者将通过上、下肢注射难度较大的肌肉简介超声引导BTX-A注射的具体方法学。

       

       a. 上肢屈肌痉挛的BTX-A注射。上肢痉挛最常见的模式即屈肌痉挛,包括肘、腕、指屈曲,肩关节内收、内旋;该模式常见于脑卒中患者。指间关节屈曲可注射指浅屈肌、指深屈肌;腕关节屈曲可注射尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌;肘关节屈曲可注射肱二头肌、肱肌;肩关节内收、内旋可注射胸大肌、胸小肌。例如 Picelli 等[对20 例脑卒中后腕、手屈肌痉挛的患者进行超声引导下BTX-A注射。选用BTX-A(Ipsen),按500U/2mL 稀释于0.9%的生理盐水。患者坐位,使用27G的注射器,在超声引导下注射下列至少2条肌肉:桡侧腕屈肌 ( 150U )、尺侧腕屈肌(150U)、指浅屈肌 ( 250U ) 和指深屈肌 ( 150U )。超声探头为10MHz,垂直置于体表,检查肌肉横断面,注射针与探头呈30° 夹角进入靶肌。Henzel MK等对脑卒中上肢屈肌痉挛的患者采取类似的方法学进行超声引导下BTX-A注射,靶肌为:拇长屈肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌和指浅屈肌,超声探头为12MHz,检查肌肉横断面,具体超声定位( 如图3)。


图3 前臂屈肌的超声定位。体表定位线:肱骨内上髁-豌豆骨;PT:旋前圆肌;FDS:指浅屈肌;FPL:拇长屈肌;FCR:桡侧腕屈肌


       b. 下肢屈肌痉挛的BTX-A注射。下肢痉挛最常见的模式是膝关节伸展,踝关节跖屈;可注射腓肠肌和胫骨后肌。髂腰肌痉挛可引起髋关节屈曲,是下肢注射难度较高的肌肉,超声引导可为髂腰肌的BTX-A 注射提高便捷的定位方式。Westhoff 等对13 例髂腰肌痉挛的患者进行超声引导下BTX- 注射。选用 Dysport®,基础剂量为10 ~ 20 U/kg,极量为 500U/ 髋。患者仰卧位,使用 TSK-Supra0.8G注射器 ( 12cm长,TSK, Tochigi,  Japan ) 注射髂腰肌。超声探头为5 或7.5MHz,探头与股骨头平行,置于腹股沟处检查髂腰肌长轴( 如图4),超声成像( 如图5)。沿髂腰肌将探头向头端移动,于探头远端,朝向头端进针( 如图4)。


图4 超声引导下BTX-A注射髂腰肌,超声探头置放与进针点


图5 髂腰肌纵轴超声成像。(1)股骨头;(2)髋臼;(3)关节囊伴随着股骨头、股骨颈的轮廓;(4)髂腰肌在关节囊上方;(5)皮下脂肪


超声引导下BTX-A注射的应用展望


       超声成像为BTX-A 注射提供了简便、无创、实时、可视的引导方式,有利于规范注射过程,提高治疗的有效性和安全性,值得临床推广。随着超声技术的不断发展,新型的超声如弹性超声成像、组织速度成像等还能为异常肌张力的诊断及BTX-A 注射后疗效评估提供新思路。为达到最佳定位效果,临床医生应熟悉肌痉挛的临床特征和痉挛引起的功能障碍,与之合作的超声科医生应熟悉拟注射部位的肌肉位置的解剖学、运动学,特别是超声下不同组织结构的排列关系。同时,要充分认识到这项技术的局限性和危险性,明确治疗目标,避免不良事件的发生。


       痉挛的治疗需要一个综合的康复方案,BTX-A 注射仅是其中一种疗法,无论是成人或儿童,均不建议单独应用。尚需更多研究探索超声引导下BTX-A注射的最佳时机、剂量、治疗频率以及注射后的康复训练强度等,以形成最有效的痉挛康复策略。

参考文献:(略)


《世界康复工程与器械》杂志 2016·12

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