脑卒中的上肢康复优化运动技巧的练习与训练

2021-12-06 09:36:30

主要内容

概述
生物力学描述
运动动作分析
训练指南

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概述

上肢和手能够进行许多不同的活动阐明了运动控制的两个基本问题，最早是由 Bernstein提出的：

神经肌肉骨骼系统的灵活性(多自由度)
对环境-特异性或环境-限制性的多样性需求

图片来源：nhs.uk

激活和训练患肢肌力弱的肌肉是必需的，然而也必须强调双手操作的练习

对许多患者来说，避免习得性废用和训练患肢的功能性使用的最佳治疗方法包括患肢的强化练习和训练，在有些患者需要应用限制健肢的强迫使用方法。还要有日常训练的计划，而且要把双手执行任务的强化练习融入其中。

手同时有感觉和运动的功能（Hogan 和 Winters 1990）

手掌的触觉感受器能够传递鉴别物体及其性质的重要信息。通过手对物体的感觉、对物体性质的认识(大小、形状、三维组成方式、成分和质地)和它在手中的位置来获得触觉信息。

视觉在够物及与物体的相互作用中起着重要作用

眼、头及上肢运动之间的动态关联使得能够进行手的技巧性使用。

使用手的主要先决条件

脑卒中后上肢功能的恢复

越来越多的证据表明，有些人的恢复程度是很小的，特别是那些开始就有严重肢体瘫痪的患者，如果不考虑最初损伤的严重程度，功能性使用的恢复从5%到52%不等（Nakayama等.1994，Coote和Stokes 2001）。
一项早期报道表明脑卒中后2周上肢软瘫的患者只有20%可重获一些手的功能性使用(Wade等.1983)。以前也有报告,如果脑卒中后一个月还没有可测得的握力则表明功能恢复差(Sunderland等.1989)。
根据另一项近期的研究(Pennisi等.1999)，脑卒中后48小时手部肌肉瘫痪的患者，如果对经皮质磁刺激不产生动作诱发电位，这样的患者预后非常差。
虽然通常认为脑卒中后的最大恢复发生在最初3个月内，但是运动训练的临床研究表明对那些腕、指有一些主动运动的患者在脑卒中后1年仍可获得上肢功能性活动的改善（Taub等.1993，Liepert等.1998）。
很多在脑卒中后早期就出现手肌瘫痪的患者如果使用健侧,患肢似乎只有很小的恢复，而那些有一些手部肌肉活动的患者如果在早期就介入并且强调反复训练、有意义的任务导向性练习、患肢的强化、强迫使用以及双手练习，似乎能获得较好的效果。

图片来源：physiofunction.co.uk

生物力学描述

这两者之间相互关系的研究显示（Marteniuk等.1990，Hoff和Arbib1993，Rosenbaum等.1999）在够物过程中上肢和手作为一个整体进行功能活动，在够物活动开始时手开始张开。在够物末期即抓握之前最后调整至适于抓握大小的口径。手的口径的张开和闭合是通过手指朝向和离开外展的拇指的活动而实现的。

转移和操作成分在空间、时间上的组合根据使用一只手还是双手而不同（Costiello等.1992）。
转移和操作成分的组合是根据用整个手够取抓握物体还是需要精确抓握而不同。

图片来源：iatsl.org

操作

抓握是涉及数个关节运动的复杂活动。手在进行复杂的技巧性操作时可以采取许多不同的构型。然而有证据表明，由于某些特定的解剖构型和力的产生模式使得控制在某种程度上趋于简单化。任务相关性的抓握显示了握力产生的不同模式。

很多任务涉及物体、拇指和食指间的相互作用：主要是由于拇长和指长屈肌使得拇指外展旋转以及食指屈曲，力通过手指垫作用于物体。每个手指通过关节的几何构型和内附肌的活动而得到稳定。不同肌肉的作用是相对不同的、而且是与任务相关的。
对于某些任务，抓握需要第4、5指和拇指的参与：拿餐具时，第4、5指把器具牢牢地握在手掌中。在支持性抓握中，第4、5指使盘子保持平稳。

操作时手的塑形是手的解剖功能的一部分，在脑卒中后早期保持手的骨性关系的完整性(关节的灵活性和肌长度)是至关重要的，才能使肌肉活动恢复到能够握持和操作物体。
物体由于运动的惯性力而被移动时，握力会发生改变。很多患者在移动上肢时很难保持对物体的抓握，这可能说明了适应性力量控制的缺陷，缺乏快速充分调节肌力的能力。

图片来源：research.va.gov

运动动作分析

运动输出受到抑制、神经激活速率的减低、节段性运动的时序和协调能力受损以及感觉障碍等严重影响到上肢的功能性活动。力弱和手的灵巧性的丧失可能由于软组织的改变、肩痛和患者自然倾向于使用健肢进行日常活动而变得复杂化（Carr 和Shepherd 2000）。肌肉力弱和运动控制受损对运动执行的影响根据所涉及的肌肉的分布而不同。运动异常也反映了患者试图运动时产生的适应性。

图片来源：elsevier.es

研究发现

临床观察表明，患者的肌肉在某些活动时比另一些活动时显得力弱，即他们的活动是任务依赖性的（Carr和Shepherd 1987，Trombly 1993）：节段间相互作用的生物力学原理可能可以解释脑卒中后力弱肌肉由于任务和环境特异性差异而产生力的不同，特别是如果活动横跨多个关节时更是如此。
当患者执行一项具体任务需要与物体进行有意义的相互作用时比进行不涉及物体的抽象任务时表现出更好的运动执行能力（van der Weel等.1991）：在一项研究中，让患者前伸拿起装满水的杯子并喝水（具体任务），或者只是让患者做这个动作但没有与物体的相互作用（抽象任务），执行具体任务时的运动速度比抽象任务时要快（van Vliet等.1995）。
脑卒中后反复的力量练习和功能性活动训练是至关重要的，对于每一个想要重获力量和运动技巧的人都是如此：在物理治疗过程中由于种种原因包括担心加重痉挛而使得重复训练不够(Butefisch等.1995)。用力的主动练习既不会加重反射活跃也不会增加肌肉僵硬。相反，这些现象对用力的任务特异性练习和训练会产生良好反应（Miller和Light 1997，Teixeira-Salmela等.1999）。

图片来源：nhs.uk

观察分析

有些有效、可靠的测试对上肢功能给出客观的功能性相关信息：然而，作为每天运动训练的一部分，治疗师必须相信他们对运动活动的视觉观察，才能做进一步的分析并指导治疗。一旦患者试图进行一项随意运动，就会出现适应性运动。下面列举了一些在试图使用上肢时出现的典型适应性运动模式。
够取在上肢长度可及范围的物体：身体的上半部在髋部屈曲而不是肩关节屈曲（Cirstea和Levin 2000）。我们注意到这种运动随着肩关节屈曲的改善而减小。
前伸够物：肩带上抬、脊柱侧屈、肩外展伴屈肘、肩内旋和前臂旋前。

抓握前：为了抓握手过度展开以代偿潜在的不准确性。
放开物体：由于指长屈肌挛缩和伸腕肌力弱导致手指伸展伴屈腕；拇指在腕掌关节和掌指关节处伸展而不是在腕掌关节处外展。
抓握：屈肌力过大以代偿控制不良。

此外，还有三种脑卒中后常见的适应性后遗症：1、当有可能进行主动运动时习惯使用健肢，从而导致“习得性废用”；2、患肢的习惯性姿势引起适应性与软组织长度相关改变，包括肌肉延展性的丧失和僵硬度的增加（图下）；3、关节僵硬和疼痛，尤其影响盂肱关节和腕关节。

够物、抓握、操作的重要成分

上肢运动的复杂性是由于活动目的、被操作的物体和环境之间存在多种可能的相互作用：将复杂活动的重要成分简单化是因为有科学依据，表明手指的活动是按任务或活动分类组合的。但是每一项任务似乎是把相对较少的运动成分以不同的方式组合在一起。
随着够物距离的增加，在坐位时需要躯干的活动以及在站位时需要全身活动的参与，平衡体重是上肢活动的一部分，除非患者被完全支撑。
这两组活动中的关键成分给我们提供了训练重点和分析指导。包含这些成分的活动训练可以以此类推应用于各种经常进行的功能性任务。对这些运动的肌肉要着重进行肌力训练。

图片来源：research.va.gov