脊髓损伤医学康复新理念
什么是医学康复
全面康复包括医学康复、教育康复、职业康复和社会康复四大方面内容。医学康复是应用一切医学技术和方法对残疾人进行康复诊断、功能评估、康复治疗，以减轻因残疾造成的各种不利影响，实现康复目标。患者在医院内所接受的临床医学和康复医学的干预都属于医学康复的范畴。脊髓损伤患者需要全面康复，其中，首先需要医学康复。脊髓损伤的医学康复在我国的发展经历了从无到有，从弱到强的过程，同时也面临着理念的更新。
中国脊髓损伤的医学康复发展及其现状
二战期间产生了大批脊髓损伤患者，Guttmann先生逃亡到英国建了英国的脊髓损伤康复中心，逐渐从脊髓损伤的康复实践中总结出脊髓损伤的现代康复的理念。1976年唐山大地震时中国的脊髓损伤康复几乎一片空白，中国的脊髓损伤患者仍然享受不到康复；1988年，中国康复研究中心建院，中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会相继成立，周天健等老一辈脊髓损伤领域专家将脊髓损伤的现代康复理念引入中国。
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中国康复研究中心脊柱脊髓神经功能重建科创始人周天健教授
因此，中国的脊髓损伤康复经历了1988年之前的“现代康复前时代”、1988年之后的“现代康复时代”两个阶段。
脊髓损伤的现代康复理念被引入中国后使我国的脊髓损伤康复事业得到了长足的发展。几十年来，脊髓损伤的传统康复方法在防治并发症、提高患者生活质量等方面发挥着至关重要的作用。
然而，由于中国康复医学起步较晚，康复医学的发展比较滞后，经过几十年的发展之后，在中国，目前对康复的认识依然存在误区：1、认为康复就是治疗之后的疗养；2、认为康复就是养老；3、认为康复就是理疗；4、认为康复就是中医治疗等等。
除了存在认识的误区之外，我国康复人才仍然非常短缺。首都医科大学在我国最早成立康复医学院，每年毕业康复医学人才人数30-40人，全国每年康复专业毕业生大约只有2000人。这远远不能满足社会需要。目前，我国大部分的康复医师或治疗师是护理、中医人员转岗而来，知识结构严重不合理，需要继续教育。
医学康复中临床与康复的脱节
上述原因导致我国康复与临床严重脱节，主要表现在以下几个方面：1、康复医师与临床医师的知识结构脱节，康复医师的临床知识严重缺乏，临床医师的康复知识严重缺乏；2、工作流程的脱节，虽然有理论上的Teamwork之说，但是，临床大夫常常不知道患者在做什么、应该做什么康复内容，而康复治疗师也不知道患者的整体病情，是否有康复禁忌症等等；3、理念的脱节，康复医师的理念是功能的恢复，往往忽视在医学康复中应用临床治疗干预提高功能这一重要环节，常常在康复平台期不会有所突破，使康复效果大打折扣；临床医师的理念是治疗疾病，常常缺乏功能恢复的理念，使临床的许多操作不利于功能恢复。
近年来，我国的脊髓损伤发病率较高，脊髓损伤患者的医学康复状况与上述状况相同，存在临床与康复脱节、康复起步较晚、康复人员匮乏等诸多弊端。因此，脊髓损伤后的医学康复的理念亟待更新。
中国脊髓损伤医学康复的新理念
笔者认为，脊髓损伤后的医学康复的理念需要从以下几个方面进行更新。首先是要创立脊髓损伤临床与康复的一体化管理理念；其次是要在脊髓损伤的临床和康复中预见性处理脊髓损伤的并发症；第三是要创建脊髓损伤预后评估新体系，为科学制定医学康复方案服务；第四是要打破传统思维瓶颈，开创脊髓损伤功能重建时代。
一、脊髓损伤临床与康复的一体化管理理念
1、医：从医的方面着手，创建临床医师与康复医师的一体化管理体系。
为了实现这一目标，大学课程设置必须同时兼顾临床和康复；需要规定，医学生只有在学习了一定临床课程知识之后才能够学习康复课程，而且必须学习康复课程。
从政府政策制定方面，需要呼吁政府允许医生同时注册临床和康复两个执业；工伤、保险、医保政策需要更加人性化，不再把康复和临床分开，实现临床和康复报销全包括。
在医院发展和科室设置方面，各大医院需设置综合临床科室，其中所有的医护人员都是既擅长临床、有擅长康复的专业人员；大夫都同时具备临床执业和康复执业的资格。
在临床与康复一体化理念的指导下，医学人才的知识结构优化，实现脊髓损伤患者的临床和康复的一体化管理。使临床工作与康复工作相互奠定基础；康复工作与临床工作相互服务；临床与康复相互渗透。实现临床治疗流程与康复流程优化组合，使患者功能恢复最大化；真正实现“临床加康复一体化：Teamwork”。
2、患：患者达到医学康复最佳化；享受临床治疗和康复的一体化全方位的服务；享受临床治疗与康复优化组合处理方案。
3、改善医患关系。医生的作用只能是制定并实施临床和康复治疗方案；所有的临床和康复措施必须经过患者自身的心身修复代偿和康复机制才能发挥作用；医患双方只有充分认识到这一点，才能在定格各自角色、任务、对待疾病预后方面具有更加科学的态度。因此实现医患一体化是医患共同战胜疾病的利器、也是和谐医患关系的最佳境界。
二、预见性处理脊髓损伤的并发症
随着脊髓损伤临床和康复的深入研究，各种并发症的处理流程甚至循证医学内容会相继问世，我科目前就已经制定了多种并发症的处理流程，如果按照这些流程处理脊髓损伤患者，会大大降低或避免并发症的发生。可以将并发症的影响降至最低程度。
譬如在处理脊髓损伤后的异位骨化方面，我们要采取避免粗暴的康复训练或护理活动，尽可能预防其发生；在怀疑异位骨化的早期采取MRI检查，尽快确定诊断；在确定诊断之后，采取消炎镇痛药物如吲哚美辛等、局部冷敷、保持肢体良好的姿位，防止关节活动度受限等一系列流程，对脊髓损伤后的异位骨化的预防、诊断和治疗进行处理获得了满意的效果。
三、创建脊髓损伤预后评估新体系，为科学制定医学康复方案服务
目前临床普遍采用的脊髓损伤评价方法是ASIA分级评价方法，但是，由于该方法的准确性受评价者的熟练程度、判断者的主观差异性、患者的猜测等主客观因素的干扰，故其信度和灵敏度有一定的局限性，临床上存在评估的偏差。
近年来，神经电生理在脊髓损伤后的评价方面已彰显出一定的优越性。有学者应用诸如感觉定量评价、本体感觉定量评价、体感诱发电位（SEP）、运动功能定量评价、H反射、运动单位数目估计等判断患者预后。
作者认为，脊髓显微影像诊断学将是一个迅速发展的新兴学科，这一学科的发展结果将令临床和康复医师明确判断出脊髓损伤的微观结构、以及这些结构的损伤程度。因此，这一学科的发展也将引领SCI预后潮流。
因此，科学的脊髓损伤的综合预后评估将会是今后的趋势；“ASIA评分+神经电生理评分+显微影像学评分”相结合的综合评分或许会很快问世。这将为临床和康复科医师提供一个准确无误的脊髓损伤预后判断系统。当然，我们大可不必担心这一过程会占用太多的时间，计算机信息化技术的发展会让这一评价变得容易，弹指间，敲击几下间盘就可完事。
在科学正确的脊髓损伤预后评估的基础上，临床和康复科医师可以为脊髓损伤患者制定出更加科学合理的治疗和康复方案。对于不全性脊髓损伤患者，将以促进脊髓自身功能的恢复为主，康复训练的项目也主要以促进脊髓自身功能的恢复为目的，同时防治并发症；在一定时间之后，对于无望恢复的功能，在神经功能恢复停止之后，尽早功能重建。对于完全性脊髓损伤来说，其康复目标不以脊髓自身的功能恢复为主要目标；其康复训练以防治并发症、提高生活自理能力为主；在确定脊髓自身功能不能恢复时尽早采取功能重建的措施，改善患者的肢体功能。
四、打破传统思维瓶颈，开创功能重建时代
在传统的医学康复知识和理念的禁锢下，人们往往墨守成规，思想僵化，方法保守。常常在脊髓功能不可能恢复的情况下仍然在应用大量的贵重药品，希望奇迹出现。也常常在脊髓损伤康复进程步入平台期，只有通过功能重建手术才能提高或改善功能的时候却墨守成规，过于保守，致使坐失良机，使肢体功能难以改善。
随着医学的发展，脊髓损伤后功能重建学科逐渐崛起。脊髓损伤后的医学康复内容不再是单纯的PT、OT、理疗等，而是包括一系列复杂的可以改善或提高肢体功能的交叉学科手段。这些综合手段中除了上述传统的康复方法之外，主要包括外科手术功能重建、智能化辅助器具的应用以及生物电子技术的转化和应用等。
1、 外科手术功能重建
脊髓损伤后外科手术功能重建是在现代康复的基础上，综合应用外科技术，重建或改善脊髓损伤患者的生理功能。在脊髓神经功能的恢复停滞不前的时候，患者肢体功能的改善进入平台期，如果墨守传统康复方法和理念，患者肢体功能很难改善；相反，如果合理应用功能重建外科技术，患者的肢体功能和生活质量就可以提高一大步。“该出手时就出手”，这就是脊髓损伤后医学康复的功能重建新理念：突破传统康复理念，抓住时机，充分利用功能重建外科技术，提高肢体功能。
（1） 上肢功能重建：在适当的时机采取综合外科手术方法，如肌腱转移、神经转移手术重建上肢和手的功能，可以大大提高患者的生活质量。中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科自2009年建科以来采用肌腱转移手术方法治疗颈脊髓损伤患者，使许多无功能的手重新获得了功能，获得了满意的疗效。
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颈脊髓损伤患者常年靠家属喂饭，在手功能重建手术之后自己可以吃饭，生活质量大大幅度提高。
（2） 下肢功能重建：许多脊髓损伤患者存在严重的肢体痉挛、肢体畸形等并发症，严重影响站立和行走。去除痉挛、平衡肌力、矫正畸形、扩大负重面积之后，就可以提高站立和行走功能——这是传统康复方法所望尘莫及的。中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科自2009年建科以来采用上述综合手术方法重建脊髓损伤患者的下肢站立和行走功能，已经使许多患者重新站立行走，获得了满意的疗效。
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脊髓损伤患者可以通过解除痉挛、矫正畸形、扩大负重面积、改善力学传导装状况提高站立和行走功能。
（3）呼吸功能重建：采取神经转移重建呼吸功能、肩胛带肌转移至胸壁改善呼吸功能是我科近年来开展的呼吸功能重建术式，获得了满意的临床疗效。膈神经刺激器、膈肌起搏器的临床应用也将为高位颈脊髓损伤呼吸功能障碍的患者带来福音。
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高位颈脊髓损伤患者呼吸功能障碍，易发生呼吸衰竭，呼吸功能重建外科技术的介入会改善呼吸功能，使患者平稳度过难关。
（4） 其它功能重建：性功能重建、膀胱功能重建、直肠功能重建等在外科手术功能重建领域都已经有所发展，都将成为今后功能重建外科的精彩内容。
2、 智能化辅助器具的应用
近年来，智能化康复辅助器具的研发取得了巨大的成就。不管是完全性还是不完全性脊髓损伤患者，改善步行能力都是一项重要目标。脊髓完全性损伤的患者，可以借助智能化的辅助器具代偿其功能。如应用康复机器人实现下肢运动功能重建。对于不完全性脊髓损伤的患者，可以应用智能化辅助器具进行康复训练，强化其站立和行走功能。
3、 生物电子技术的转化利用
（1） 脑-机接口技术的开发和应用
脑机接口（Brain-computer Interface，BCI），是运用先进的技术提取、收集、分析辨认人脑思维信号，并将这些信号传送给计算机或相关装置，经过有效的信号处理与模式识别后，由计算机完成脊髓损伤患者所希望的完成的动作、行为，实现对环境的控制或者达到生活自理的目的。目前可用于BCI 的人脑信号有：EEG（脑电图），EMG（脑磁图）和fMRI（功能性核磁共振图象）等，这对于高位、完全性脊髓损伤患者来说，无疑是一种比较理想的选择。
（2）人工神经假体技术的开发和应用
神经假体的工作原理属于FES的范畴,可分为体外经皮电刺激(TENS)和体内植入电刺激。植入式一般分为体内植入部分(电极、导线和皮下接受-刺激器)和体外控制部分(控制盒和发射器)。目前已研究出4种神经假体：表面功能性电刺激设备、植入型肌肉介导的功能性电刺激设备、外周神经内放置微电极电刺激、腰骶段脊髓内微刺激。
由BCI系统完成脑电信号的检测和分类识别过程，然后把命令输出给神经假体，代偿已经失去功能的外周神经,完成运动、行走等功能，使四肢完全丧失功能的患者能够在无人照看的情况下自行进行一些简单的活动,或进行功能性辅助训练。
（3） 微电子神经桥技术：其特点是从脊髓损伤患者的健侧肢体或从其他健康人肢体上获得神经或肌电信号，利用成熟的通信系统实现对缺失信号的瘫痪肢体的控制。这种基于通信原理和微电子技术的瘫痪肢体运动功能康复和重建叫做“微电子神经桥技术”，具有良好的发展和应用前景。
结束语
时代在进步，医学在发展，我国脊髓损伤的康复已经从“现代康复前时代”发展为“现代康复时代”，随着综合功能重建技术的开发和推广应用，我国脊髓损伤康复事业将会进入“功能重建时代”，脊髓损伤患者将会享受到最新的医学发展的成果，实现最佳康复。让我们为“脊髓损伤功能重建时代”的到来而共同努力！
