局部皮瓣修复头面部缺损创面的临床应用

1、资料与方法

1.1 临床资料

       选择2014年12月至2016年12月在我院接受局部皮瓣修复头面部缺损创面的50例患者，男28例，女22例，年龄区间3-60岁，其中面部缺损28例（额头10例，中面颊9例，鼻部4例，眼睑3例，唇部2例），头部缺损22例，缺损原因：18例色素痣手术，16例耳轮、耳垂瘢痕，12例瘢痕组织，4例体表肿物。缺损创面大小1.2cm×1.5cm-3.6cm×4.2cm。

1.2  方  法

       根据需要修复缺损部位的实际面积、部位、形状等来进行皮瓣修复，其中易位皮瓣16例，双叶皮瓣12例，鼻唇沟与皮下蒂岛状皮瓣9例，旋转皮瓣9例，侧颌颈皮瓣2例，A-T 皮瓣 1例，眼轮皮瓣1例。手术在局部浸润麻醉、联合神经阻滞麻醉状态下进行，若病变范围大，则选择全麻。本次参与研究患者均依据测量的病损组织范围来选择创面切除深度，对于可疑恶性病变患者，将病灶组织切除后立即送术中冰冻病理检查，根据肿物性质决定切除范围。若已经确诊恶性病变患者，则在术前进行蒸馏水冲洗，并更换手术器具，尽可能的减少肿瘤细胞转移。

       切除原则：良性病变则切除边距范围0.1-0.3cm。恶性病变则切除边距范围0.5-3cm。具体手术方法如下：① 易位皮瓣，对缺损创面周围皮肤的皮纹走行、松弛程度等进行评估，并据此设计蒂部底端长高1：3的三角形皮瓣；对于鼻唇沟或眼睑缺损者，则据具体情况进行长高比例。切开筋膜层并将病灶完整切除后以皮瓣覆盖，缝合切口。② 旋转皮瓣，在患侧以弧形切口取类三角形皮瓣，切开头部至筋膜下的皮下筋膜组织，将皮瓣组织完全游离并旋转以进行修复手术。③ 双叶皮瓣，在缺损周围选择并蒂皮瓣，其中一块皮瓣面积为另一块皮瓣的一半，皮瓣角度为90度，完全切除病灶组织，先将大面积的皮瓣旋转并覆盖修复区，之后将另一块皮瓣组织旋转并覆盖较大皮瓣。④ 侧颌颈皮瓣，切除病灶组织后，侧颌颈下做蒂岛状皮瓣，范围以创面修复需要为准，将皮瓣切开并彻底分离筋膜、组织，最后将两侧上提，切开蒂部。观察皮瓣的正常血运状态正常后将其覆盖在创面上，拉拢缝合。⑤ 眼轮皮瓣，选取上眼睑部位设计皮瓣，形态类似于病灶部位，以眼轮匝肌为肌蒂，通过皮下隧道覆盖。⑥ 鼻唇沟皮下蒂岛状皮瓣，观察创面的具体情况，皮瓣选在鼻唇沟部位上，深度以到达筋膜深面并与少量肌肉组织连接为宜，经皮下隧道修复，之后缝合。⑦ A-T 皮瓣，将需要修复的部位设置为等腰三角形，取病灶，之后采用皮瓣覆盖缝合。

2、结  果

本次采用不同方法接受治疗手术50例患者，在手术结束后均达到Ⅰ期愈合效果，修复皮瓣与周围皮肤的质地、色泽、毛发生长和厚度等方面差异性不大。在拆线后加用硅胶贴片，增加修复面愈合后更加美观，其中1例患者皮瓣尖端部位出现表皮坏死，1例患者切口出现感染，经过局部换药、抗感染治疗后均良好愈合，对患者进行为期1年随访期间，1例患者创面出现了瘢痕，经过激素注射治疗后好转，修复部位功能及形态与周围皮肤无异，并发症发生率为6%。

2.1 典型案例

  女，19岁，上唇黑痣，痣体大小为0.9cm×0.7cm，将痣体切除后采用A-T皮瓣对创面进行修复，术后第一天出现轻微肿胀，无变形，术后半年外观满意，与唇部其他部位比较差异不明显。具体见下图1。

图1

3、讨  论

        头面部形象在个人的整体形象中占据最为重要的地位，因此在对创面进行修复时除了保证创面完全关闭外，同时需要考虑到患者的美观需求^[3]。临床用于头面部缺损创面的手术方法较多，主要有分次切除缝合、直接拉拢缝合、远位皮瓣转移、软组织扩张和皮片移植等，其中前两种手术方法由于操作简单，对技术要求低，因此是临床使用的主要手段^[2]，然而前两种修复手段均存在一些缺陷和限制，同时远期效果并不理想。皮片移植主要在较大面积的缺损创面中使用，然而移植皮片的质地、色泽、毛发分布和薄厚等情况与周围组织不能很好的相容，差别较大，同时远期可能继发畸形等发生^[4-5]，而软组织扩张需要通过多次手术完成，增加了术后并发症发生的可能性^[6]。

       局部皮瓣修复术是近年来临床新兴的手术方法，与上述几种手术方法比较有着显著优势，首先其皮瓣选择上避免了直线获取，避免直线瘢痕的发生，保证了移植皮瓣能够与周围皮肤的质地、色泽、毛发分布和薄厚等一致，同时皮瓣不会挛缩，因此手术操作难度较小，通过1次就可完成手术，在大面积的缺损创面中也能够使用，具有较高的成功率。

       要保证良好的修复效果和手术成功率，必须要掌握以下几点手术要素：① 在皮瓣设计时需要沿皮纹走向进行，与面部分区结合，并将血管走形等考虑在内；② 在剥离皮瓣时需要保证层次的准确性，皮瓣不能过厚或过薄；③ 严禁强行钳夹或牵拉，在修复创面时需要保证皮瓣无张力；④ 一般情况下，皮瓣长宽比率为1.5-3:1，若皮瓣内存在知名动脉，则控制长宽比例为4:1^[7-8]；⑤ 注重止血，避免出现血肿而导致皮瓣成活质量差，在必要情况下可进行引流；⑥ 选取皮瓣部位必须隐蔽且松弛度良好。本次治疗中，缺损创面小于2.0cm×2.0cm患者32例，形状较为规则患者选择改良菱形皮瓣修复创面，术后形态未出现变形，瘢痕不明显，外观效果好。缺损面积大于2.0cm×2.0cm患者18例，则依据缺损部位、形状分别选择易位皮瓣、双叶皮瓣、侧颌颈皮瓣和A-T皮瓣治疗。因此在选择具体的皮瓣修复手术时，缺损面积和形状是关键。

       本次研究结果显示，头面部缺损创面50例患者经过对应的局部皮瓣修复手术治疗后均取得良好的效果，近期及远期治愈率均达到100%，术后并发症发生率为6%，这就说明局部皮瓣修复能够在头面部缺损创面中使用，效果理想。然而为了保证良好的治疗效果，临床必须要掌握手术的适应症及基本操作原则，保证术后良好效果。

参考文献（略）