【ESC 2017】把大会精华带回家(下)

在ESC2017年会精华内容总结中，我们已经重点介绍了心律失常、心衰、心脏急诊及急性冠脉综合征（ACS）方面的最新进展（【ESC 2017】把大会精华带回家（上）），以及介入心脏病学、高血压、预防心脏病等方面的内容（【ESC 2017】把大会精华带回家（中）），本次第3部分，我们重点报道瓣膜性心脏病与肺循环、影像学方面的精粹。

来自比利时列日的Luc Pierard教授对本届ESC年会上有关瓣膜性心脏病与肺循环领域的研究成果进行了回顾总结（图1）。

图1

1. 瓣膜病变严重程度评估与预后

一项临床研究对8个中心918例主动脉瓣狭窄患者计算了CT主动脉钙化评分（CT-AVC），在不同人群中验证了男性和女性的CT-AVC阈值。结果发现，与超声心动图评估相比，CT-AVC的诊断准确性更高，可以有效预测所有患者的主动脉瓣置换及死亡。

SEAS研究的一项回顾性分析探讨了无症状主动脉瓣狭窄患者的猝死发生情况及其危险因素。在1199例患者中，19例（1.6%）发生心源性猝死（SCD），年事件发生率较低，数值为0.36%。SCD与左室质量之间存在相关性，但与主动脉瓣狭窄的严重程度不相关。

在一项量化原发性二尖瓣反流的研究中，入选258例维持窦律的无症状患者，左室射血分数>60%，分别采用心脏磁共振（CMR）或二维超声来定量反流程度。结果显示，CMR可以提供更多预后信息，当LVESV指数>35 mL/m2时，特异性提高（图2）。

图2

2. 感染性心内膜炎

对英国苏格兰地区1996年至2014年期间感染性心内膜炎（IE）发病率和死亡率的分析显示，尽管指南中预防性使用抗生素的推荐改变，但IE的发病率和死亡率并无明显变化。

丹麦一项全国性注册研究量化了指南认为属于高危人群的IE风险。结果发现，在高危人群中，IE累计发病率最高的是之前有IE者（8.8%），其次是人工瓣膜置换者（4.5%），复杂CHD患者的IE发病率较低（1.3%）。以上三组人群的死亡率高低分布同发病率趋势。另外，对照人群中IE的发病率和死亡率明显更低（图3）。

图3

3. 经导管介入治疗

自首例经导管主动脉瓣置换术（TAVI）以来，这一患者人群的短期及长期预后如何？一项研究报道了一个领先中心的15年经验。在30天并发症中，起搏器植入的情况，不同瓣膜的结果相差较大；而对于瓣周反流，主动脉瓣周反流≥2级者，随着时间推移，反流得到极大减少。同时，随着时间推移，TAVI后30天死亡率也显著下降。超声心动图长期随访显示，TAVI后主动脉瓣环面积明显增加，主动脉平均压力阶差极大降低，二者在术后9年基本保持稳定（图4）。

图4

经导管二尖瓣置换术（TMVI）是近年来快速发展的一项新技术。一项入选91例行TMVI患者的研究中，31例已置换生物瓣，30例瓣环成形术失败，27例二尖瓣环钙化。其1年随访结果如图5所示，TMVI可作为某些患者的治疗选择。

图5

三尖瓣反流是一个常见问题，80%有功能方面的原因，手术死亡率可达20%左右，需要另外的介入治疗方法。在一项对64例严重三尖瓣反流患者经导管治疗的研究中，评价了采用MitraClip系统的安全性和可行性。随访中患者心功能变化、反流程度、6分钟步行距离等结果如图6所示。

图6

4. 肺栓塞与CTPH

随着对急性肺栓塞（APE）中右室衰竭机制的理解，有学者提出，和肽素可能反映了肺栓塞严重程度的一种新病理生理机制。一项对症状性、血压正常的APE患者的研究表明，和肽素≥24 pmol/L的患者，其30天不良结果的危险升高6.3倍。

对于无法手术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）患者，一项研究评估了球囊肺血管成形术（BPA）的长期效果和介入相关并发症。结果表明，BPA后患者的平均肺动脉压（mPAP）、肺血管阻力（PVR）均明显下降。BPA对这类患者治疗有效。

心血管影像学进展由荷兰莱顿的Victoria Delgado教授进行总结，内容主要涉及冠状动脉疾病（CAD）更进一步证据、主动脉病理、左室机械弥散及心肌纤维化成像等（图7）。

图7

1. CAD进一步证据

动脉粥样硬化斑块特征（APC）包括狭窄严重程度、斑块负荷、斑块成分、脂质核心及动脉重构等。ICONIC注册研究探讨了除狭窄严重程度之外的其他斑块特征对未来ACS事件的预测意义。对患者人群进行倾向性评分分析，结果提示，冠脉CTA评估的斑块特性描述和定量分析有预测作用，可以提高对未来发生ACS的预测。

2. 主动脉病理

腹主动脉瘤（AAA）的病情并非以连续的方式进展，故单纯采用直径指标几乎不可能在个体水平上预测AAA的快速膨胀或破裂。PET放射性示踪剂18F-NaF可与血管钙化的关键成分羟磷灰石结合，故有学者提出假设，18F-NaF PET-CT可能预测动脉瘤膨胀及其预后。一项研究以主动脉直径≤30 mm的人群为对照组，以无症状AAA直径≥40 mm作为观察组，每6个月随访一次CT主动脉造影、18F-NaF PET-CT和CT钙化评分。结果表明，18F-NaF摄取量在最高三分位数的受试者，AAA修复术比例明显更高（15.3% vs. 4.2%，P=0.024），提示18F-NaF PET-CT用于AAA患者的评价很有前景（图8）。

图8

3. 左室机械弥散

已知机械弥散（MD）增加可预测心血管病（CVD）患者的室性心律失常事件，但其对有CVD危险因素的中年普通人群的作用尚不得而知。一项研究入选2525例有左室机械弥散（LVMD）数值的受试者，其MD中位值为38 ms。结果表明，MD在中位值以上的受试者，其合并的心血管危险因素明显更多，如肥胖、高血压、糖尿病、肾功能衰竭及冠心病。

4. 心肌纤维化成像

为探究主动脉瓣狭窄患者的心肌纤维化成像，了解左室适应参数是否可预测瓣膜干预后的死亡率，在一项纵向观察性结局研究中，入选英国6家外科中心703例严重主动脉瓣狭窄患者，采用心脏磁共振钆延迟增强（MRI LGE）成像。51%的患者存在瘢痕，其中34%的瘢痕与梗死不相关，17%的瘢痕源于心梗。结果发现，LGE阳性者的累计生存率明显较低（图9），其TAVR或SAVR生存率同样显著降低。另外，梗死LGE者的累计生存率低于非梗死LGE者（图9）。结果提示，主动脉瓣狭窄患者采用MRI LGE测量心肌纤维化，具有预后价值。

图9