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当遇到肱骨近端骨折时，我们确定要做手术后，首先需要考虑就是选择哪种手术方式。内固定是目前肱骨近端骨折治疗中的主流方式，而关节置换的比例也在不断上升。那么在这两种方案选择中，需要考虑哪些因素？内固定和关节置换的适应症、禁忌症又分别是什么呢？究竟需要知道哪些内容呢？
根据文献及部分专家的讲座内容，我总结了以下18个知识点，供各位同道参考。
一、老年肱骨近端骨折的特点
1.老年人群发病率高。发病率仅次于髋部骨折和桡骨远端骨折。
2.骨折严重程度上升。无移位的一部分骨折患者比例从1968年的85%下降到2012年的42%，
3.普遍合并内科疾病。麻醉风险评分较高，围手术期死亡风险高。
4.手术越复杂，不良事件发生率越高。切开复位内固定的不良反应发生率是保守治疗的2.7倍，而人工肩关节置换则是保守治疗的4.4倍。
5. 老年患者发生肱骨近端骨折可能预示死亡。
二、保守还是手术需要综合评估
当手术风险≤3级，患者愿意承担手术风险，有强烈治疗意愿，能够配合术后康复的，那么就可以进行手术治疗，否则采取保守治疗。
三、肱骨近端骨折治疗中的三大难题
1. 粉碎性骨折难以重建
2. 骨质疏松难以维持固定
3. 肱骨头缺血性坏死难以预测
四、上述三大难题难以解决时需选择肩关节置换。
粉碎性骨折无法重建、骨质疏松无法维持固定、发生肱骨头缺血性坏死可能性大的患者可以选择肩关节置换。
五、内固定的目标和常见并发症
内固定的目标是获得良好的复位、取得稳定的允许早期活动的固定、可以早期康复。
内固定最常见并发症：复位丢失、继发性螺钉穿出、肱骨头缺血性坏死、骨折不愈合。
六、内固定还是关节置换的评估因素
1.骨质疏松程度
2.肱骨头坏死的风险
3.患者年龄
七、肱骨近端骨折骨质疏松的评估方法
1.需要测量健侧肱骨头的BMD才有意义。
2.Tingart Index 4.4mm。肱骨近端骨皮质的厚度大于4.4mm,骨质情况良好做内固定，小于4.4mm骨质疏松做关节置换。
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L1：内外侧皮质相互平行最高点 L2：L1远端2cm处Tingart Index= L1+L2的皮质厚度
八、肱骨头坏死的风险评估
1.肱骨近端骨折分型。随着骨折分型的严重程度上升，发生肱骨头坏死的几率上升。三部分骨折5%-25%的肱骨头坏死发生率、四部分骨折，尤其是四部分骨折合并脱位的患者肱骨头缺血性坏死的风险高达80%-100%。外翻压缩型骨折肱骨头坏死的发生率50%，则比较有争议。
2. Heral肱骨头坏死预测因素（下文详述）。
九、Heral教授提出的肱骨头坏死预测因素
1.干骺端骨折分离超过8mm（预测准确性0.84）
2.内侧铰链断裂分离大于2mm（预测准确性0.79）
3.解剖颈骨折（预测准确性0.7）
4.肱骨头成角移位大于45°（预测准确性0.62）
5.大结节骨折移位大于10mm（预测准确性0.61）
6.盂肱关节脱位（预测准确性0.49）
7.肱骨头劈裂骨折（预测准确性0.49）
十、内固定和关节置换的选择原则
肱骨头坏死风险和骨质疏松程度来决定内固定还是关节置换。关节置换时，具体方案还需综合患者的年龄、肩袖质量、结节骨折粉碎程度、并发症、骨量以及患者的需求来决定假体类型。
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十一、关节置换的目的避免术后长期制动、简化康复计划、早期恢复。
反肩置换功能疗效优于半肩置换，疗效可预估。
十二、半肩置换的适应症
1.医学情况稳定，能耐受手术
2.患者有积极康复锻炼的愿望，活动度高
3.无法固定的三部分或四部分骨折
4.肱骨头劈裂骨折，或关节面骨折面积超过40%
5.严重骨质疏松
6.肱骨头缺血性坏死
十三、反肩置换适应症
1.患者对功能要求低
2.严重骨质疏松
3.肩袖撕裂或肩袖功能丧失
4.无法愈合的肱骨大结节骨折
5.半肩关节置换失败
十四、肩关节置换的禁忌症
1. 合并严重内科疾病
2. 患者运动度小，功能康复意愿一般。
3. 全身或局部感染。
4. 腋神经麻痹或功能不全
5.年轻患者
十五、半肩置换优缺点
1.优点：无缺血性坏死的风险，无复位丢失。可以有效缓解肩关节疼痛，提升患者的生活满意度，但是长期的肩关节功能有待于进一步研究。
2.缺点：技术要求高，好的临床疗效可重复性差。大结节的修复重建是关键。需要大结节解剖复位，有足够的固定强度和大小结节骨折愈合。
十六、半肩置换的主要并发症
反射性交感神经影响不良、肩峰撞击综合征、肩袖损伤继发功能障碍，感染，松动，腋神经损伤，脱位，异位骨化。
十七、反肩置换优缺点
1.优点：利用三角肌功能恢复肩关节主动外展能力。更好的前屈功能。术后疼痛缓解可靠，大结节骨块愈合率高于半肩置换。是内固定重建失败和假体翻修的补救手术措施。
2.缺点：技术学习曲线，技术难度高。并发症发生率高，一旦失败，可挽救的手段有限，对于年轻患者慎用，腋神经损伤患者禁用。
十八、反肩置换的主要并发症
肩关节不稳定、术中及术后的假体周围骨折、反射性交感神经营养不良、感染，松动，腋神经损伤，脱位，异位骨化。
参考资料：
1. Hertel R. Fractures of the proximal humerus in osteoporoticbone.Osteoporosis Int. 2005; 16:S65--S72.
2. Aditya Sai Kadavkolan, Sandeep S. Wasnik, Management of proximal humeral fractures: a review of current treatment options. Current Orthopaedic Practice. 2015，169-180
3. Vamsi Krishna Kancherla, Anshuman Singh, Oke A.Anakwenze. Management of Acute Proximal Humeral Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2017;25(1):42-52.
4. Tingart MJ, Apreleva M, von Stechow.et al.The cortical thickness of the proximal humeral disaphysis predicts bone mineral density of the proximal humerus JBJS 2003.May;85(4):611-7
5. Shukla DR, McAnany S, Kim J,et al.Hemiarthroplasty versus reverse shoulder arthroplasty for treatment of proximal humeral fractures: a meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2016 Feb;25(2):330-40.
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