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目前，全球冠心病患者日益增多，全面诊断直接关系着患者的治疗和预后。冠心病的诊断，主要依赖患者典型的临床表现和相关辅助检查。科学技术和医学研究的不断进步和发展使冠心病的各种诊断方法不断应用于临床，明显提高了冠心病诊断的敏感性和准确性。多巴酚丁胺超声负荷试验（DSE）就是临床常用的诊断方法之一。
一、DSE用于冠心病的诊断
DSE用于检测冠心病准确、安全。Palac[1]等首次将多巴酚丁胺用于负荷超声检测冠心病，其敏感度、特异度便高达84％、86％。随后Cohen[2]等对男性冠心病患者研究得出了更高敏感性与特异性86％和92％。DSE对单支冠脉、双支、左主干及三支病变敏感性分别为69％、89％和100％。Beleslin[3]等发现冠状动脉直径狭窄大于50％的大多数患者在负荷状态下出现室壁运动或增厚异常，DSE诊断冠心病敏感性80％，特异度86％。一项含102项研究的荟萃分析[4]显示，DSE诊断冠心病与其他负荷超声心动图准确率相同，甚至与负荷SPECT媲美。将DSE与组织多普勒、应变率成像等结合定量评价心肌节段室壁运动，更客观、精确[5,6]。
（一）评价存活心肌
检测存活心肌是DSE的重要作用，且灵敏度和特异性良好。存活心肌及坏死心肌早期检测对治疗方案的选择至关重要。低剂量多巴酚丁胺负荷试验可通过室壁运动和室壁增厚情况识别存活心肌[7,8]。心肌存活的标准是心肌收缩功能改善，表现为：静息时运动减弱区域变为正常，或异常室壁收缩期增厚率＞25％；静息时无运动或呈反向运动区域变为运动正常或减弱，室壁运动积分指数下降＞20％；出现收缩功能改善的室壁节段应两个以上。Barilla[9]等对27例急性前壁心肌梗死患者行存活心肌检测研究，低剂量多巴酚丁胺反应阳性预测再血管化后功能改善的准确率77％。DSE与铊-201标记和锝-99标记的心肌灌注显像的对比研究[10]显示，三种方法敏感性和特异性相同。DSE和正电子发射计算机断层扫描（PET）与组织病理学的对比研究[11]显示，DSE与PET敏感性相同。
存活心肌的识别有诊断和预后价值很高。对于左室整体功能正常的患者，存活心肌预示急性心肌梗死后早期缺血的后续发展及非致命性再梗死的风险更大[12]；左室整体功能减低患者，大量存活心肌则预示其预后较好。Picano[13]等对急性心肌梗死后左室整体功能减低进行药物治疗的314名患者行DSE检查，并随访，结果发现，DSE显示有存活心肌的130名患者较无存活心肌的患者心源性死亡率显著下降。
（二）评价预后价值
多巴酚丁胺诱发室壁运动异常出现的位置、时间、范围及程度与冠心病、疑似冠心病、急性心肌梗死早期及重大非心血管手术患者的预后有关。基于共存、固定、静息状态下的节段室壁运动异常，诱发心肌缺血的多巴酚丁胺剂量及峰值室壁运动积分指数，DSE可以预测随后的死亡事件[14]。慢性稳定型心绞痛患者主要心血管事件较罕见，既往心肌梗死、严重心绞痛、糖尿病、心力衰竭等病史有助于鉴别高危和低危人群，中危或更大风险的人群则需进一步鉴别。室壁运动异常可诱发心肌缺血，是不良事件的独立预测因子，且缺血比冠脉解剖更能预测心脏事件[15]。DSE可以鉴别急性心肌梗死患者低风险和高风险人群以及心肌梗死的部位和范围。其主要通过鉴别梗死部位远端缺血来预测多支病变及诱发心肌缺血的可能性。梗死部位远端出现新的节段性室壁运动障碍是最重要的阳性发现，梗死范围和缺血程度是最重要的预后决定因素[16]。对于行重大非心脏手术的高危患者，DSE试验是否出现可诱发节段性室壁运动障碍，是强有力的风险事件预测因素：无可诱发节段性室壁运动障碍预示预后良好，阴性预测值为93％～100％；反之，则预示风险事件相对增加，阳性预测值为7％～33％[17]。一项检测DSE在血管手术前价值的荟萃分析[18]显示，超声心动图显示可诱导室壁运动异常的出现，最能鉴别高风险和低风险情况。
二、DSE在非冠心病方面的应用
DSE协助评估二尖瓣狭窄程度及血流动力学状态有助于瓣膜病选择最佳干预方式及时间。DSE可鉴别真性及假性主动脉瓣狭窄，真性主动脉瓣狭窄患者，给予多巴酚丁胺后，平均跨瓣压差明显增大，瓣口面积基本不变；假性狭窄患者平均跨瓣压差基本不变或轻度增加[19]。人工瓣膜换瓣术后DSE可对人工瓣膜的功能随访检测，判定在人工瓣膜正常功能时，患者对体力负荷的耐受程度。DSE能够评估主动脉瓣返流和二尖瓣反流患者的心肌收缩储备能力，这对于决定二者的换瓣时机及预后具有重要意义。DSE还可检测隐匿性肥厚梗阻性心肌病及评估先天性心脏病患者术后心肺功能。
三、实时三维超声心动图在DSE中的应用
随着电子计算机技术、超声换能器及显示方法的不断发展，三维超声心动图先后经历了静态、动态、实时三个主要阶段。早期的静态三维超声通过采集二维切面，将数据输入计算机，在心电图的指示下，进行三维重建。动态三维超声心动图通过平行扫描法、扇形扫描法、旋转扫描法对心脏进行实时扫描，在每个方位、每个完整的心动周期内，获取完整的二维超声图形，然后由计算机按照心电图的时间顺序，重建出各帧静态三维图像，最后按心电图显示的收缩与舒张的先后顺序依次显示，即动态三维超声心动图。
矩阵阵列换能器的发展和接收模式并行处理使三维超声心动图由重建阶段过渡到实时采集。单一心动周期采集三维图像使此技术可应用于多巴酚丁胺负荷超声心动图成为可能。第一代阵列换能器晶片的频率2.5 kHz，矩阵中有256个阵元，被激活时可产生一个60°×60°的金字塔容积图像，图像以正交平面或短轴切面显示。由于分辨率限制，许多检测图像较差。探头技术的发展和软件处理技术的进步使其实现了接近实时三维成像，可连续记录3～4个心动周期图像拼接成三维心脏容积图像。但运动和拼接工艺会影响图像质量。新系统和软件可在一个心动周期内获得整个心脏的实时三维容积图像，每秒可采集40帧以上，深度达16 cm，产生一个90°×90°的金字塔容积图像，能够以主要正交平面同时显示，并能提取多个短轴切面图像。
新的实时三维全容积超声克服了传统二维多巴酚丁胺负荷超声心动图检查的局限性，实现了在一个心动周期内的实时三维心脏全容积图像采集，最真实地显示心脏运动状况，使得实时三维超声更佳地应用于DSE，并极大地缩短了图像采集时间，降低了操作者依赖性。 Aggeli等[20]在二维DSE与实时三维DSE对冠心病诊断价值对比的研究中，选取56例患者同时二维和实时三维DSE试验，并与CAG对比。结果显示实时三维DSE试验图像采集时间明显少于二维DSE（26 s、58 s）；实时三维DSE心尖部室壁运动积分高于二维DSE，二者诊断冠心病的总体准确性相近，分别为86％和85％。研究者指出，实时三维DSE检测左前降支支配区域的室壁运动异常敏感性更高。Matsumura[21]等以对比实时三维与二维DSE评估心肌缺血的研究中发现实时三维DSE检测左前降支支配区域的室壁运动异常拥有更高的敏感性。Ahmad[22]等研究发现，峰值负荷状态下不同观察者间的一致性，实时三维DSE优于二维DSE，对冠状动脉疾病检测的敏感性也高于二维DSE。
四、展 望
目前，DSE的主要限制是心内膜边界的确定及室壁运动异常判定的主观性。增强心内膜边界界定的研究正在进行中。更精确地判定室壁运动异常的技术包括实时三维超声、组织多普勒、速度向量成像技术、彩色心内膜运动显像技术及心肌声学造影等影像技术的不断完善及临床研究的不断深入，DSE将为临床提供一种无创、全面评估心脏疾病的新方法。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志2015年01月刊P066
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