青光眼总论

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青光眼概述

青光眼是由于眼压超过了视神经所能耐受的程度而引起视神经损害和视野缺损的一组眼病。在日本称为绿内障，我国元朝和明朝时称为绿风内障，在神农本草经中称为青盲。

青光眼是主要致盲性眼病之一，我国属第四位致盲眼病，患病率0.21%至1.64%。我国以闭角型患病率最高；青光眼有遗传倾向。由于视网膜节细胞的死亡不可逆，因此青光眼致盲不可逆！

眼压与规范化眼压测量

（一）眼压的定义

眼球为一密闭球体，眼内容物如房水、晶体、玻璃体、血容量作用于眼球壁的压力。

（二）房水的排出途径

1．常规通道，即小梁网途径，又称压力依赖途径，约有83%至96%的房水由此途径排出。

图：房水生成与常规排出途径房水产生和排出主要途径：睫状突上皮产生房水→后房→经瞳孔→前房→前房角→小梁网→巩膜静脉窦（Schlemm管）→集液管→房水静脉→眼上下静脉→海绵窦→眼球外静脉→全身血循环。

小梁网途径中，房水排出主要有以下几处受阻：首先是葡萄膜小梁网、角巩膜小梁网处；然后是近小管结缔组织(JCT)：房水排出阻力处，随着年龄增加ECM增加，阻力增大；最后是Schlemm’s管内皮细胞层：房水排出阻力处，集合管和房水静脉（受睫状肌张力的影响）。

上图为正常时房水排出途径，下图为POAG时，JCT发生硬化，阻力增加，导致房水不易排出。

2．非常规通道，指葡萄膜巩膜通道等，又称非压力依赖途径，约有5%至15%左右的房水经此通道排出。

葡萄膜-巩膜途径：睫状突上皮产生房水→前房→睫状肌→睫状体上腔经巩膜或者脉络膜上腔吸收

葡萄膜巩膜途径在高眼压症时会减少；炎症时该通道会打开，因此某些葡萄膜炎患者可出现眼压低的表现，在拟前列腺素类，α2受体兴奋剂等药物作用下经该途径排出会增加；在色素性青光眼时，该途径不受影响；目前还不清楚在POAG或DM等病理情况下，该途径会有何变化。

3.房水静脉系统：房水经房水静脉系统排出，当静脉压力增高时，房水不易排出。过低时，房水排不出去。表层巩膜静脉压即房水静脉压，正常为7到14mmHg，随体位改变而变化，眼压也会随之同步增高。因葡萄膜巩膜途径不受房水静脉压的影响，所以称为非压力依赖途径。

（三）眼压正常值

图为正常人和青光眼患者眼压分布。其中N为正常人，G为青光眼患者。

1958年10000名正常人使用Schiotz眼压计测得平均眼压为15.5±2SD（SD=2.57）即平均眼压为10～21 mmHg。

（四）眼压计

1.眼压测量的意义：眼压值是反应眼内疾病状况的重要评价指标；是青光眼诊断与治疗的重要指标，类似于内科测量血压的重要性。准确测量建立在对各种眼压计充分了解与掌握的基础上。

2.眼压计包括压平眼压计和压陷式眼压计两种

(1)压平眼压计

Goldmann压平眼压计：国际上用以测量眼压的“金标准”眼压计。

Perkins手持压平眼压计：原理同Goldmann眼压计一样，优点是可以手持，适合在不同体位下测量眼压。

Tono-pen眼压笔：Tono-Pen眼压计是一种新型压平式眼压计，与Mackay-Marg眼压计的设计原理相似，并由Minckler首次将其应用于临床。其体积小，重量轻，电池供能，携带方便，应用范围广泛。不仅可用于临床，也可用于动物实验。

icare 回弹式眼压计：接触面积比Tono-pen更小。

非接触眼压计：非接触式眼压计的设计原理是利用一种可控的空气脉冲，其压力具有线性增加的特性，，使角膜变形呈3.6 mm直径圆形平面时，经角膜射入的光线经反射后有足够强的光线进入观测器为止，借助仪器的微电脑，将所得数据加以处理，直接测出眼压数值。

(2)压陷式眼压计： Schiøtz眼压计，误差较大，同时受眼球壁硬度的影响。

3.Goldmann压平眼压计原理

Goldmann眼压计利用压头压平角膜来进行间接的眼内压的测量，原理是Imbert-Fick定律，但同时要考虑到活体眼受到角膜抵抗、泪膜等因素的影响，因此并非完全依照Imbert-Fick定律。根据Goldmann的实验经验，将眼压计的测量直径设计为3.06 mm，此时角膜抵抗与泪膜的虹吸作用抵消；并且此时每加压0.1gm，相当于加压1 mmHg。

（五）眼压测定方法

操作方法：

1. 用0.5％～1％丁卡因滴眼液1~2滴点眼作表面麻醉。

2. 用消毒荧光素纸条轻轻接触被测眼下睑的内表面2~3秒后取出纸条，或滴0.25%荧光素钠滴眼液，瞬目2～3次后，使角膜表面泪膜染色，能睁眼时即可开始检查。并嘱被检者放松情绪，自由呼吸，绝不可屏住呼吸。

3. 受检者头部固定于裂隙灯下颌托上，将钴蓝色滤光玻璃置于裂隙灯光前方，被照射的泪膜呈鲜绿色，并将裂隙开至最宽，使测压头照明亮度达最大，光源投射角约为60°。

4. 将测压头转至裂隙灯显微镜目镜正前方，采用低倍目镜并用单眼观察，让受检者向正前方直视，并尽量睁大睑裂。必要时检查者可用手指协助撑开睑裂，但绝不可加压于眼球。

5. 将测压螺旋先转至1g刻度位置，即10 mmHg压力，再将裂隙灯向前移动，使测压头接近角膜，此时检查者先用肉眼从颞侧观察角巩膜缘刚出现蓝色分光时，即可从裂隙灯目镜里观察到角膜面两个鲜绿色的荧光素反光半环，调整裂隙灯的高度，使两个荧光素半环上下对称(通常用右眼观察)，继续将裂隙灯向前推移，直至观察到清晰的两个半圆形的鲜绿色的荧光素半环，微调裂隙灯的高度，使两个荧光半环上下相等，左右对称。

6. 继续捻转测压螺旋，使上下对称的两个荧光素半环的内界刚好相接触。此时角膜压平面直径达3.06 mm，记录所用重量（克）即为眼压值。如刻度为2g，眼压为20 mmHg。在操作中被压平面周围的荧光素环以不宽于0.25mm为标准。如过宽则说明泪液过多，应用棉球吸去多余泪液，再行测压，否则会使测得的眼压值比实际眼压高。

7. 如遇眼压过高，即使加压至8g仍不能使两个半圆相交，说明眼压高于>80mmHg，则需加用重力平衡杆再行测量。

8. 重力平衡杆使用法①鉴定眼压计的准确度：操作方法为将测压螺旋转至“0”，裂隙灯之投射角为90°，将裂隙变窄，照射于测压头侧面之黑线上，然后将重力平衡杆固定，使其长端向被检者，并分别置于2 g及6 g重量压力的刻度线上，转动螺旋，如测压螺旋亦分别需要2 g及6 g重量压力时，才出现测压头的轻微摆动，则说明眼压计准确无误。②对眼压高于80 mmHg者，需将重力平衡杆向检查者方向移动，根据需要置于2g或6g重量压力之刻线位置，则可测量80～140mmHg的眼压。

9. 对角膜散光大于3D者，三棱镜与角膜接触面为椭圆形而不是圆形，必须将其弱主径线或较大的曲率半径轴置于43°轴向方位，即将测压头侧面的弱主径线轴向，对准测压头固定环的红线。因为只有在43°轴向，椭圆形的直径等于相同面积圆形的直径，方能使压平面积恰为7.35 mm2。

10. 测量完毕后，用3％双氧水溶液或1:5000洗必泰溶液擦净测压头前端，并以擦镜纸或消毒棉球拭干。（参见 “眼压计消毒”）

（六）眼压计的维护

1.消毒：使用70%异丙基酒精或3%双氧水擦拭眼压计头，晾干1到2分钟以上再测量下一位。这种消毒方式针对单疱疹毒1、2型、HIV 1型、腺病毒8型有效；如果需要更严格消毒则可将眼压计头浸泡在1:10漂白剂5分钟后使用清水冲净，然后晾干（消毒剂应每天更换）。

2.校准：Goldmann眼压计每年需校准1～2次。

图校准时用的细杆，上面的刻度分别代表0、20 mmHg、60 mmHg。右为实物图。

校准方法：将细杆上的刻度对准20 mmHg，同时将旋钮旋至20 mmHg，眼压计的压头应当保持稳定，若加旋或减旋1或2 mmHg，压头将失去平衡。此时说明眼压计是准确的。如果不是这样则需要返厂进行校对。

（七）眼压测量的影响因素

首先是荧光素环，如果荧光素环过宽，则测量值偏高，导致过高评价；若荧光素环过窄，则测量值偏低，产生过低评价。

另外一个重要的影响因素是角膜，角膜的厚度及生物学特性都会影响Goldmann眼压计的测量。例如临床上常见的角膜水肿，研究表明轻度角膜水肿会导致Goldmann眼压测量值偏高，而明显的角膜水肿Goldmann眼压测量值偏低。

，角膜过厚时测量值偏大过高评价眼压；角膜过薄时会过低评价眼压。由于角膜弹性等生物学特性对测量的影响可能更大，因此尚没有准确的公式可以通过角膜厚度来矫正眼压。（参考数据：.74孙丰源；542±45.29李镜海）需要注意的是：，用来估计青光眼发生和发展的危险，尤其对高眼压症患者。排除因角膜厚引起的眼压测量值偏高。

角膜弹性对眼压的影响，生理状态下，随着年龄增加，:角膜弹性增加, 造成Goldman测量值的误差增加。在角膜疾病、角膜手术后，角膜弹性改变，也会造Goldmann测量值的误差增加。

（八）平均眼压及眼压曲线

研究表明，24小时平均眼压过高是青光眼发生和进展的危险因素，平均眼压越高，发生青光眼的危险越大。

眼压波动包括长期波动（即夏天眼压较低，而冬天眼压较高）、昼夜波动（正常人眼压波动不大于5 mmHg）。因此眼压曲线应包括白天和夜晚的24小时眼压。青光眼患者的眼压变化大于正常人。眼压的波动值与平均眼压高低有关，正常人白天眼压一般以苏醒时最高，受体位影响平卧时的眼压比坐位高。青光眼患者可不符合上述规律。

青光眼患者，特别是开角型青光眼在尚未治疗时测量24小时眼压是非常重要的。即在24小时内每3小时或者每2小时测量一次眼压。如条件不允许，应做日内曲线测量，即在5：00、7：30、10：00、14：00、18：00、22：00时分别测量眼压。日内波动在3～6 mmHg之间为正常，晨间为最多见的高峰，大于8 mmHg为异常；双眼眼压差应小于5 mmHg。

注意：眼压是目前青光眼诊断与治疗的最重要的量化指标之一，所以眼压测量的准确性必须引起高度的重视！

青光眼分类及分期

（一）原发性青光眼

1．原发性开角型青光眼：分为原发性开角型青光眼高眼压型和正常眼压型青光眼两种。

2．原发性闭角型青光眼：分为原发性急性闭角型青光眼和原发性慢性闭角型青光眼。

原发性急性闭角型青光眼临床上分为五期，分别是临床前期、先兆期、急性期、缓解期和慢性期。

原发性慢性闭角型青光眼临床上分为三期，早期为房角粘连伴或不伴有眼压升高，进展期表现为视野缺损，晚期出现管状视野。出现完全失明则为绝对期。

（二）继发性青光眼

（三）先天性青光眼

眼压是目前青光眼诊断与治疗的最重要的量化指标之一，准确测量眼压是诊断青光眼的前提。在了解房水形成及排出原理的基础上，正确使用Goldmann眼压计，并仔细分析影响测量的各种因素，对于得出准确的眼压值具有重要的意义。

作者：北京大学第三医院眼科中心 吴玲玲

编辑 |  小丫

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