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自体动静脉内瘘非血栓性狭窄的管理

费森尤斯 2021-04-04 06:41:23

血液透析作为终末期肾病患者主要的肾脏替代治疗方式之一,需要将患者的血液引出体外,在透析器内清除多余水分、代谢产物,调节电解质及酸碱平衡,从而替代肾脏部分生理功能,维持患者生命。因此,功能良好的血管通路是透析患者的生命线。


目前,临床中使用的血管通路主要包括自体动静脉内瘘(AVF)、移植物内瘘(AVG)及中心静脉留置导管(CVC)。从2006年KDOQI修订更新的血管通路临床实践指南中提出“Fistula First Breakthrough Initiative(FFBI)”可以看出,虽然目前尚无绝对理想的血管通路类型,但AVF应该作为首选的透析血管通路,然而AVF在使用过程中依然无法避免诸如:血栓形成、非血栓性狭窄、动脉瘤、感染等并发症。


本文就自体动静脉内瘘(AVF)非血栓性狭窄的监测进行阐述。


AVF非血栓性狭窄的原因


AVF非血栓性狭窄是血管通路常见的并发症,最终形成血栓进而导致内瘘闭塞,是血管通路丧失功能的重要原因之一。


AVF非血栓性狭窄的位置和原因是多样化的,最常见的原因是静脉内膜增生。由于血流动力学因素,靠近吻合口的静脉段受到血液湍流的冲击,造成内膜损伤,血小板和纤维素在管腔内壁沉积,导致血管内膜增生。


其他原因还包括:内瘘手术术中损伤血管内膜、缝合材料的增殖性反应引起术后血管内膜瘢痕增生;反复在同一部位或局部血管穿刺,造成血管内膜损伤,引起纤维化;血肿及血肿机化引起血管狭窄;感染侵犯血管壁等。


AVF非血栓性狭窄的类型与症状


根据AVF狭窄的位置与动静脉穿刺针的关系可分为流入性狭窄及流出性狭窄。


流入性狭窄

流入性狭窄的狭窄部位位于动脉穿刺针前(见图1),狭窄部位之后的血流量不足,对血管的压力迅速下降,导致

 静脉管腔不易扩张,不利于内瘘的成熟与穿刺;

▪ 动静脉内瘘血栓形成和闭塞;

▪ 透析治疗时由于无法满足所需的血流量,动脉压负值增大引起透析机频繁的低动脉压报警;

▪ 在狭窄形成早期,动脉血流量稍显不足时,部分从静脉穿刺针进入患者体内的血液可能由于负压而重新被动脉穿刺针抽取,形成通路再循环,造成透析充分性下降。

图1    流入性狭窄


流出性狭窄

流出性狭窄的狭窄部位位于静脉穿刺针后(见图2),狭窄部位造成静脉血液回流受阻,对血管壁压力增大,可能引起:

 静脉明显扩张,甚至因静脉血回流不畅引起远端肢体持续肿胀;

▪ 透析治疗时从静脉穿刺针进入患者体内的血液由于狭窄部位造成回流受阻,静脉压增大引起透析机静脉压偏高;

▪ 透析结束后,高回流压力还会有类似止血带效果,表现为穿刺处按压止血时间延长;

▪ 在狭窄形成早期,部分从静脉穿刺针进入患者体内的血液可能由于回流受阻而重新被动脉穿刺针抽取,形成再循环,造成透析充分性下降。

图2    流出性狭窄


 AVF非血栓性狭窄的监测方法 


目前常用的监测方法包括彩色多普勒超声成像、局部血管造影等直接观察狭窄部位及超声稀释法、温度稀释法测瘘管再循环等间接监测方法。


1

彩色多普勒超声:


便捷且无创伤性检查技术,可以直观地观察内瘘,对比血管管径大小判断有无狭窄及狭窄的程度。但该项检查技术很大程度上受检查者和设备的影响,不同的检查者的经验、不同品牌超声仪的探测精度与成像清晰度有所差别,因此得出的结果可能存在误差,准确性不如其它监测方法。


2

局部血管造影:


判断有无动静脉内瘘狭窄及明确狭窄程度范围的金标准。对于前臂内瘘的患者,可以采用肱动脉造影:从肱动脉注入造影剂,快速连续拍片,进行判断。另外也可以采用直接注入血管静脉通路,在上肢扎止血带阻断静脉近心端,使造影剂逆流至吻合口。但缺点是操作要求较高,创伤较大,需穿刺成功,拍片迅速,此外造影剂残留可能对透析患者造成影响。


3

超声稀释法:


基本原理是超声在血液中的传播速度取决于血液中蛋白浓度,注入生理盐水后将会稀释蛋白浓度,降低超声速率,通过连接在透析管路上的超声传感器监测速率变化,根据公式计算出再循环率。超声稀释法是一项操作简便、无创、可行的通路监测方法,可作为预测通路问题方法,但缺点是需要特殊的设备及一次性耗材,同时需要人工注入生理盐水。


4

温度稀释法:


基本原理是由于透析液与血液只有透析膜相隔,热能很容易在透析器中进行交换,通过透析液的温度可以直接影响患者体外循环血液的温度。当透析机在透析液侧发出一个温度脉冲后,通过透析器引起血液侧的温度变化,再依靠测量探头内的铝质零件与透析管路外径表面进行较大的热接触,分别测得动静脉管路内的血液温度,通过比较动静脉管路的温度变化率,计算出再循环率。与超声稀释法相比,除了同样具有简便、无创等特点外,无需人工操作,也不使用额外的耗材,适合临床定期进行监测


结论


通过对血管通路的定期监测,可以及早判断血管通路可能存在的功能异常,在早期进行干预。当血管狭窄内径大于50%,且有上述症状时,应当进行经皮腔内血管成形术(PTA)或外科手术,使患者的血管通路满足透析要求,最终达到理想的透析效果。