往期回顾
2022-05-01 07:59:28
认识肾功能
肾脏的基本结构和功能
肾脏疾病实验室检测指标
肾脏疾病的检验指标变化
常见病例分析
肾脏基本结构和功能
肾脏的基本结构：
肾脏为成对略呈蚕豆形的实质性器官，位于腹膜后脊柱两侧。肾脏外表由被膜包裹，，是血管、淋巴管、神经和输尿管出入的部位。
1.肾单位是肾脏的结构和功能的基本单位，每个肾脏由约100万个肾单位组成， 每个肾单位由肾小体和肾小管组成。
2.。肾小球是由入球小动脉反复分支形成的一团盘曲的毛细血管拌。
3.肾小管长而弯曲，分为3段：①近端小管；②髓袢细段；③远端小管。
4.多个肾单位汇集于一支集合集合管，多支集合管汇入一管，而后开口于肾盂，最后形成尿液，经肾孟、肾盏、输尿管而进入膀胱。
肾脏的基本功能：
1.泌尿功能：生成尿液,维持体内水、电解质、酸碱、蛋白质平衡。
2.内分泌功能：产生肾素、促红素、活性VitD3。调节血压、促进红细胞生成和参与钙磷代谢。
3.肾小球的滤过功能：
肾小球滤过是指当血液流经肾小球毛细血管网时，血浆中的小分子物质，通过滤过膜滤入肾小囊形成原尿的过程。肾小球的滤过功能是靠滤过膜完成,滤过膜具有分子大小的筛网选择性屏障和电荷选择性屏障作用。在正常生理条件下,中分子以上的蛋白质绝大部分不能通过滤过膜,少量微量蛋自可以选择性地被滤过。
原尿除不含血细胞和部分血浆蛋白外,其余成分和血浆相同。
4.肾小管的重吸收功能
肾小管分为以下三个部分：
① 近曲小管：重吸收最重要的部位，原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质,Na+,K+,Cl-,HCO3-等绝大部分在此段重吸收。
② 髓襻：具有“逆流倍增”的功能,在尿液的浓缩稀释功能中起重要作用。
③ 远曲小管：它和集合管继续重吸收部分水和钠,参与机体的体液酸碱调节。
重吸收是有选择性的、有一定限度。当血浆中某物质浓度过高，超过肾小管重吸收能力时，就出现在尿中，此时其血浆浓度界限称为肾阈。 如肾糖阈：8.88 mmol/L。
5.肾小管与集合管的排泄功能
肾小管与集合管分别通过H+ — Na+交换,K+ — Na+交换，NH3与H+结合成NH4+排出，实现泌H+、泌K+、泌NH3的排泄功能，并达到重吸收NaHCO3的作用。
在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用。
肾功能的调节：包括有自身调节、肾神经调节、球管反馈和血管活性物质的调节。
1.自身调节：当肾脏的灌注压在一定范围内变化时（10.7~24.0kPa），肾血流量及肾小球滤过率基本保持不变。
2.肾神经调节：刺激肾神经可引起入球、出球小动脉收缩，但对入球小动脉作用更为明显，导致肾小球滤过率的下降。
3.球管反馈(TGF)：到达远端肾小管起始段NaCI发生改变，被致密斑感受，引起该肾单位血管阻力发生变化，以便对更远端的肾脏小管做更精细的调节。
4.血管活性物质的调节：其中最重要的是血管升压素(抗利尿激素)和醛固酮的调节作用。重吸收水分和无机离子的调节功能，如保钠排钾。
肾脏疾病时主要指标变化
肾脏疾病主要实验室检测指标
1.尿常规及尿沉渣检查：如尿量、尿比重、尿蛋白定性、尿沉渣镜检有形成分（血尿、管型尿、 白细胞尿、脓尿、细菌尿 ）。
详见链接：【尿，尸之水也】每天都在做的尿液竟然藏有这样的“艺术品”！
2.肾小球功能及损伤检查
3.肾小管功能及损伤检查
早期诊断生化指标：
尿微量白蛋白尿，尿转铁蛋白；
尿a1-微球蛋白，尿β2-微球蛋白，尿视黄醇结合蛋白；
尿酶：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）；
血浆小分子蛋白质：胱抑素C
肾小球滤过率（eGFR）
T-H糖蛋白（THP）
肾小球滤过功能检查
1.肾清除试验
肾清除率（Cx）表示肾脏在单位时间内将某物质（x）从一定量血浆中清除并由尿排出时被处理的血浆量。
Cx＝(Ux × V) / Px
Cx：某物质清除率 (ml/min)
V： 每分钟尿量（ml/min）
Ux：尿中测定物质的浓度 (mmol/L)
Px：血浆(清)中该物质的浓度 (mmoI/L)
肾清除试验是反映肾脏泌尿功能最直接、最敏感的试验。
菊粉清除率：金标准，但需注入外源性物质，少用
内生肌酐清除值：常用
2.内生肌酐清除率（Ccr）
► 定义：指肾脏在单位时间内（min）将肌酐从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量（ml）。
► 检测方法：
依据肾清除试验原理，收集一段时间内的尿量，同时测定血和尿中肌酐浓度，依据公式可计算出内生肌酐清除率。
►参考区间：成人80—120ml/min
3.估算肾小球滤过率 ( eGFR )
采用血清肌酐浓度，结合患者年龄、性别、身高、体重、种族等因素，
可计算出eGFR。
MDRD简化方程：GFR[ml/（min·1.73m2）]
= 186×血肌酐（μmol/L）- 1.154×年龄（岁） - 0.203×0.742（女性）×1.233（中国）
eGFR评估GFR的敏感性优于Cr，准确性接近Ccr，临床上常用。
►临床意义（Ccr）：
（1）判断肾小球损害的敏感指标：当GFR低到正常值的50%，Ccr低到50ml/min，血肌酐仍可正常。
（2）判断肾小球功能受损程度：
第1期 80-51m1／min为 肾功能不全代偿期
第2期 50-20m1／min为 肾功能不全失代偿期
第3期 19一10m1／min为肾功能衰竭期
第4期 ≤10mL／min为 肾衰竭终末期或尿毒症期
（3）指导临床用药：30～40m1／min应限制蛋白质摄入；≤30m1／min应停用噻嗪类利尿剂，改用拌利尿剂；≤10ml／min应透析治疗。同时，许多药物如抗肿瘤药、免疫抑制剂，在大剂量或长期使用中易产生肾损害，故在用药过程
中通过观察Ccr了解有无肾损害，并在Ccr下降时调整药量。
（4）观察肾移植成功与否：成功者Ccr逐渐回升；反之则不回升或下降。
4.血浆小分子蛋白质：
胱抑素C（CysC） ：
►定义：非糖基化的碱性蛋白质，分子量约为13kD，属半胱氨酸蛋白酶抑制物cystatin 超家族，机体内几乎所有有核细胞均能产生且浓度相对衡定。肾的清除方式：肾小球滤过，肾小管不排泌，几乎全部被近曲小管重吸收和分解。是一种反映GFR理想的内源性指标。
►检测方法：乳胶颗粒增强免疫比浊法(透射比浊法)。
►临床意义：
①血cysC浓度与肾小球滤过率呈良好的线性关系，特别是在肾功能仅轻度减退时，血cysC的敏感性高于血肌酐。
②血cysC浓度可用于糖尿病肾病肾脏过滤功能早期损伤评价、高血压肾功能损害早期诊断、肾移植患者肾功能的恢复情况评估、血液透析患者肾功能改变监测、老年人肾功能评价、儿科肾病的诊断、肿瘤化疗中肾功能的监测等。
③ 血cysC是诊断早期肾脏损伤指标。
5.血浆代谢终产物
血肌酐（Cr）
►定义：肌酐是肌酸代谢产物。从肾小球滤过，肾小管不重吸收，基本上没有分泌。血浆Cr能特异地反映肾小球滤过功能。
►测定方法：
①碱性苦味酸法（Jsffé法）：
血肌酐与碱性苦味酸产生Jaffe反应，生成橘红色的苦味酸肌酐复合物，在波长510nm处吸光度值，与肌酐含量成正比。此法为目前测定血清肌酐的常用方法。
Jeffe法主要缺点是特异性差，血中丙酮、丙酮酸、叶酸、抗坏血酸、葡萄糖、乙酰乙酸等都能在此反应中呈色，因而被称为“非肌酐色原”，用血清作样品侧定时此类物质可占总发色强度的的20%(红细胞中的含50%)。此外一些头饱类药物如甲氧噻吩头抱菌素也可与苦味酸反应呈色而引起正干扰。
根据Jeffe反应原理发展出来的动力学方法，基于肌酐和上述非肌酐色原在反应速度上的差异，即后者与苦味酸发生反应比前者要慢，利用这一点来避开非特异反应的干扰。此法干扰和影响因素较少，速度快，适用于自动分析，近年已被普遍采用。
②肌酐酶法
血肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶联反应，使NADH变成NAD+，在波长340nm处吸光度(NADH吸收峰)值降低，其降低程度与血肌酐含量成正比。
③肌酐酰胺水解酶-肌酸酶-肌氨酸氧化酶-过氧化物酶偶联法，利用Trinder反应产生醌亚胺类物质，颜色深浅与待测肌酐浓度呈正比。
►临床意义：
①增高：当肾小球滤过率下降到50％以下时，血肌酐浓度才明显高于正常，见于急、慢性肾功能不全。
急性肾衰竭：血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标，可伴少尿或无尿；
慢性肾衰竭：血肌酐升高程度和病变严重性一致；
肾衰竭代偿期：血肌酐<178μmol/L；
肾衰竭失代偿期：血肌酐>178μmol/L；肾衰竭期，血肌酐明显升高，>445μmol/L。
②减低：见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等。
③肌酐与日内生理变动幅度通常在10%以内.但与个体肌肉量有关。肌肉发达者与消瘦者（尤其是肌肉萎缩者)肌酐的生理浓度可有明显差异。
④肌肉剧烈活动后肌酐可一过性增加，进肉食后肌酐也可升高。
⑤妊振期内因生理原因GFR可上升，但肌酐生成速度不变，血肌酐因血浆稀释作用而比常人偏低。当孕妇Scr> 70.4μmol/L应视为有升高倾向。
血清尿素
►定义：
尿素为体内蛋白质的终末小分子代谢产物。血清尿素（Urea）的浓度取决于机体蛋白质分解代谢速度、食物中蛋白质摄取量及肾脏的排泄能力。血浆滤出的尿素，50%被肾小管重吸收，在一定程度上可反映肾小球滤过功能。
►检测方法：
①尿素酶法（酶偶联速率法）：用尿素酶分解血尿素产生氨，氨在谷氨酸脱氢酶的作用下使NADH氧化为NAD+时，通过340 nm吸光度的降低值可计算出血尿素浓度。此反应特异、灵敏，是目前常用的测定方法。
②直接法：血尿素直接和某试剂作用，测定其产物。常用的方法为二乙酰一肟法。
►临床意义：
①器质性肾功能损害：各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等所致的慢性肾衰竭；但GFR下降至正常50%以下，BUN可见升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标，但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症期增高的程度与病情严重性一致 。
肾功能不全的代偿期尿素轻度增高(> 7.0 mmol/L)；
肾功能衰竭失代偿期尿素中度增高(17.9~21.4mmol/L)；
尿毒症时尿素> 21.4mmol/L,为尿毒症的诊断指标之一。
②尿素的升高除肾本身因素外，还有如下肾外因素:
肾前因素：肾血流量明显减少，GFR减退，导致尿素排出减少，血中浓度上升。常见于各种原因造成的脱水、急性失血、休克等有效循环容量急剧减少时。
肾后因素:见于尿路梗阻，如尿路结石、肿瘤、前列腺肿瘤或肥大等。
③蛋白质分解亢进：见于消化道出血、甲状腺功能亢进、烧伤、挤压综合征等。高蛋白饮食尿素增高；
④妊娠期：尿素可降低。
⑤可作为肾衰竭透析充分性指标。
尿酸
►来源：
在人体内，嘌呤核苷酸分解生成嘌呤核苷及嘌呤后，经水解脱氨和氧化，最后生成尿酸。UA随尿排出，血中UA全部通过肾小球滤出，在近瑞肾小管几乎被完全重吸收，故UA的清除率极低(<10%)。由肾排出的UA占一日总排出量的2/3-3/4,其余在胃肠道内被微生物的酶分解。GFR减低时UA不能正常排泄，血中UA浓度升高。
►检测方法： 酶偶联测定法（过氧化物酶）。
尿酸酶分解尿酸生成尿素囊，在过氧化物酶存在情况下，4-氨基比林由过氧化氢氧化生成醌亚胺染料，其红色的强度与尿酸浓度成正比。
►临床意义：
尿酸增高：
①GFR减退时血清UA上升，但因其肾外影响因素较多，血中浓度变化不一定与肾损伤程度平行；
②UA以主要用作痛风的诊断指标。痛风是嘌呤代谢失调所致，血清UA可明且升高〔可高达800~1005 μmol/L);
③核酸代谢亢进可引起内源性UA生成增加，血清UA上升。见于白血病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症；
④高血压、子痫等肾血流量减少的病变，因UA排泄减少而使血清UA升高；
⑤其他:血清UA升高还见于慢性铅中毒、氯仿及四氯化碳中毒。
血清UA减低：见于Wilson病、Fancoi综合征、严重贫血等。
高尿酸血症
高尿酸血症是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病。尿酸在37℃的饱和浓度约为420μmol/L(7mg/dl)，高于此值即为高尿酸血症。病因和发病机制不清,由于受地域、民族、饮食习惯的影响，高尿酸血症发病率差异较大。
临床上分为原发性和继发性两大类，前者多由先天性嘌呤代谢异常所致，常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生，目前认为与胰岛素抵抗有关。后者则主要由于肾脏疾病致尿酸排泄减少，骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，某些药物抑制尿酸的排泄等多种原因所致。少数患者可以发展为痛风，出现急性痛风性关节炎、尿酸性结石和急性尿酸性肾病等临床症状和阳性体征。
近年来高尿酸血症与高血压、高血糖、高血脂并称为“四高”。
肾小球屏障功能检查
由于肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿称为肾小球性蛋白尿，多为中大分子量蛋白尿，如白蛋白、转铁蛋白(Tf)、IgG、 IgA、 IgM、C3、a2-巨球蛋白等。它们的出现或增多，对各类肾小球病变具有特异性鉴别诊断价值。
尿总蛋白
尿微量白蛋白
尿蛋白选择指数（SPI）
肾近端小管功能
肾近端小管重吸收功能
1.肾小管性蛋白尿：
在尿蛋白中把分子质量低于5OkD的一组标记称为低分子量蛋白（LMWP），当近曲小管上皮细胞受损时，对正常滤过的蛋白质重吸收障碍，尿中低分子量蛋白质排泄增加，称肾小管性蛋白尿。
①a1-微球蛋白(a1-MG): a1-微球蛋白是LMWP中首选指标，肾小管重吸收功能损伤时尿a1-MG即增加。
②β2-微球蛋白( β2-MG):主要用于肾小管损伤的监测，肾前性因素增高可见于自身免疫病(如SLE、千燥综合征等)、恶性肿瘤(如多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、消化系及呼吸系恶性肿瘤)。
③视黄醇结合蛋白(RBP)：尿RBP排量与小管间质损害程度明显相关，可作为监测病程、指导治疗和判断预后的一项灵敏指标。
2.滤过钠排泄分数（FeNa）：
指尿钠排出部分占肾小球滤过钠总量的比率 。
►检测方法：
FeNa（%）=尿钠排出量/滤过钠总量
=[(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)]×100
►参考值：尿钠浓度＜20mmol/L；FeNa＝1%
►临床意义：
①FeNa可作为估算肾小管坏死程度的指标：急性肾小管坏死时，肾小管不能重吸收Na+，尿Na+排出明显增多，钠浓度＞40mmol/L，FeNa＞2；
②鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症:肾前性氮质血症的肾小管没有损坏，肾小管对钠的重吸收相对增高，尿钠浓度＜20mmol/L，FeNa＜l。
肾近端小管排泄功能
评价肾小管排泄功能试验主要包括：肾小管酚红排泄试验和对氨基马尿酸最大排泄率试验，试验方法学不灵敏，基本已淘汰。
肾近端细胞损伤检查
近端小管损伤时，除肾小管重吸收和排泌功能改变外，还可出现尿酶含量的变化。主要检测N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）。
NAG 在近曲小管上皮细胞中含量较高，NAG分子量约为140kD，不能通过肾小球屏障，故尿中NAG主要来自肾近曲小管上皮细胞，此酶在尿中稳定，是反映肾小管实质细胞损害的指标。
►检测方法： 酶法测定其活性
►临床意义：
①肾小管疾病 如肾脏小管间质病变、先天性肾小管病变、急性肾功能衰竭、药物诱发肾毒损害、肾移植排斥反应等，均可引起肾小管损伤而使尿NAG升高。肾移植出现排异反应前1-3天，尿NAG即可增高，有助于早期诊断排异反应。尿NAG测定可作为氨基糖苷类抗菌药物的肾毒性监测试验。
②肾小球病变 如肾小球肾炎、糖尿病肾炎等尿NAG活性也升高，且与病变程度相关。糖尿病肾病早期，由于滤过压增高，滤过膜负电荷减少，裂孔变化，血浆白蛋白滤出增加，在近曲小管被重吸收后，尿白蛋白排泄可不增加，但此时，因细胞溶酶体被激活，导致尿NAG升高，且NAG/尿肌酐比值增高，先于尿蛋白排泄量的变化。
③诊断肾脏早期损害的灵敏指标
肾远端小管功能检查
尿液浓缩稀释试验
1.尿比重与尿渗量 （Uosm）
尿渗量（尿渗透压）指尿内全部溶质的微粒总数量而言，尿比重和尿渗量都能反应尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质的微粒大小和分子量大小的影响，而尿渗量受溶质的离子数量的影响，不能离子化的物质如蛋白质、葡萄糖对尿渗量影响小，故测定尿渗量真正反映肾浓缩和稀释功能。
目前检验尿液及血浆渗量一般采用冰点渗透压计。
►临床意义：
判断肾浓缩功能: 禁饮尿渗量在300左右时为等渗尿；若小于300 为低渗尿；正常人禁水8小时后尿渗量小于600，再加上尿/血比值等于或小于1，均表明肾浓缩功能减退，见于： 慢性肾炎、肾孟肾炎、多囊肾等致远端肾单位浓缩功能障碍。
一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿：
前者增高，大于450 ，后者减少，小于350
2.渗量溶质清除率
渗量溶质清除率(Cosm)：表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。
►临床意义：
Cosm反映了肾脏维持内环境水及溶质之间平衡，即血浆渗透压在狭窄范围内波动（280～300 mOsm/KgH2O）的能力。
Cosm＜5ml/min，稀释浓缩功能受损，即对渗透性溶质清除下降。
Cosm=（Uosm/ Posm）×V （Uosm：尿渗量， Posm：血浆渗量）
3.自由水清除率
自由水（纯水）清除值（C H2O）：指单位时间内使尿液达到等渗时需从尿液中减去或加入的纯水量，即单位时间内所排出尿量（实际尿量）与等渗尿量的差。
►临床意义：
C H2O是判断肾脏浓缩与稀释功能的指标。
正常时为负值，肾脏浓缩试验时为负值（尿液为高渗排出更多的溶质），肾稀释试验时为正值(尿液为低渗）；
C H2O持续等于或接近于0则表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿，是肾功能严重损害的表现（急性肾功能不全时）。常作为急性肾衰的早期诊断和病情观察及恢复程度的灵敏指标。
C H2O = [1-（Uosm/ Posm）]×V（Uosm：尿渗量， Posm：血浆渗量）
肾小管性酸中毒的检测
肾小管以三种方式排酸：直接排游离H+，和磷酸根、硫酸根及其他有机化合物结合，以 NH4+ 直接排出。前两者可用可滴定酸度法测定，称可滴定酸（UTA）。因UTA测定方法繁琐，故在临床上少用。
1.尿PH
正常尿pH多为4.5～8.0，排酸障碍时尿pH多>5.5。
肾小管性酸中毒是由于肾小管尿液酸化功能失常而发生的一种慢性代谢性酸中毒。
2.氯化铵负荷(酸负荷)试验
服用酸性药物氯化铵，增加远端肾小管H+排泌量，则尿pH值应下降。
若尿pH>5.5，提示为远端肾小管酸中毒 为I型肾小管酸中毒。
3.HCO3-重吸收(碱负荷)试验
口服或静滴碳酸氢钠，增加肾小管重吸收HCO3-负荷
HCO3-排泄分数＝[(尿HCO3- /血HCO3-)/(尿肌酐/血肌酐)]×100%
近端肾小管重吸收约85%HCO3- ，余由远端肾小管重吸收
近端肾小管酸中毒：HCO3-排泄分数＞15%
远端肾小管酸中毒：HCO3-排泄分数＜10%
尿肾小管组织蛋白检测
肾小管组织蛋白指肾小管代谢产生的蛋白和组织破坏分解的蛋白，以及炎症或药物刺激泌尿系统分泌产生的蛋白，通常以T-H糖蛋白（THP）为主要成分。
T-H糖蛋白是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞分泌的一种糖蛋白，具有阻止水的重吸收而参与原尿稀释-浓缩功能。正常情况下，该蛋白只存在于上述细胞管腔面胞膜上，而不暴露于免疫系统。当肾小管间质发生病变时，THP可漏入组织间质引起免疫反应而产生抗THP抗体。
►检测方法：放射免疫分析法
►临床意义：尿THP检测可用于诊断、监测肾远曲小管损伤(如肾毒物、肾移植排斥反应）。①尿THP升高可见于:肾盂肾炎、肾病综合征、蛋白尿酸中毒、肾小管损伤、脱水少尿、尿路结石等；②尿THP降低可见于:肝硬化、肾病、尿毒症、多囊肾、遗传性运铁蛋白缺乏症、肾功能减退；③THP是形成管型的主要基质，尿管型引起肾小管阻塞与急性肾功能衰竭的发生有关。
THP：诊断监测肾小管髓袢的指标。
常见病例分析
01
案例一
患儿，男，3岁，发现酱油样尿20余天，伴发热2周。
实验室检查示：
初步考虑：肾小球肾病
肾小球肾病诊断依据：
1.血象升高，抗EB病毒抗原IgG阳性，提示近期可能有呼吸道感染；
2. 尿常规示：尿隐血阳性，红细胞295.02个/ul;尿蛋白阳性（可阴性）。
3.尿红细胞形态提示异性红细胞(>70%异形)；
4.血肌酐正常，eGFR正常。
肾活检病理结果示：IgA肾病Ⅱ级。
02
案例二
患者陈某，男，23岁，因“双下肢浮肿2月余”入院。实验室检查示：
初步诊断：肾病综合征
诊断依据：
1.双下肢浮肿（可全身凹陷性水肿）；
2.低蛋白血症，24.2g/L（＜30g /L）；
3.大量蛋白尿：尿蛋白4+，24h尿蛋白定量 :14.67 g/天（＞3.5g/天）；
4.高脂血症。
03
案例三
患者男，22岁，因“无尿1天”入院.实验室检查结果示：
初步诊断：急性肾衰竭
诊断依据：
1.突发肾功能减退；
2.血肌酐水平升高至基线值的3倍；
3.无尿持续>12小时。
肾活检：患者拒绝。
急性肾损伤（AKI）定义:由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48小时以内)下降，表现为血肌酐(Scr)绝对值增加≥0.3mg/dl ( ≥26.4 umol/L)或者Scr增加≥50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量<0.5m1/ (kg.h)，且持续超过6小时，称为急性肾损伤。
AKI的分级:AKl的RIFLE分级诊断标准将AKI分为3个严重程度级别:危险(risk)、损伤(injury)、衰竭(failuxe)，和2个预后级别:肾功能丧失(loss)，终末期肾病(endstage renal disease, ESRD).
常用急性肾衰竭透析指标：
1.肌酐≥442μmol/L；
2.高钾≥6.5mmol/L;
3.尿素≥21.4mmol/L;
该患者，随即进行血液透析，动态肌酐变化如下：
04
案例四
患者男，52岁，因反复恶心呕吐一月余。实验室检查结果示：
慢性肾衰竭（尿毒症期）
诊断依据：
1.反复恶心呕吐一月余；
2.血肌酐1544umol/L,尿素41.32mmol/L;
3.高血钾且高于6.5mmol/L;
4.代谢性酸中毒；
5.贫血：血红蛋白75g/L。
根据我国国情，慢性肾衰竭开始透析指征归纳如下：
一、一般指征
有尿毒症的临床表现，血清肌酐>707.2μmol/L，GFR<10ml/min。
二、早期透析指征
肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在15％以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析治疗。
三、紧急透析指征
①药物不能控制的高血钾>6.5mmol/L；②水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；③代谢性酸中毒pH<7.2；④并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。
教师补充
急性肾损伤的生物标志物很多，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、白介素-18（IL-18）、肾损伤分子-1（KIM-1）、钠氢交换子-3（NHE-3）、肝脏型尿脂肪酸结合蛋白（L-FABP）、尿富半胱氨酸蛋白61（cyr 61）、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿胎球蛋白A（fetuin-A）等能在早期反映肾功能的变化，具有临床应用前景。
高尿酸血症的发生机制比较多，主要概括为：①嘌呤代谢紊乱（主要为嘌呤代谢酶缺乏所致，如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶、葡萄糖-6-磷酸酶等）；②尿酸排泄障碍：涉及到滤过减少、重吸收增加、分泌减少等；③代谢综合征：肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗等；④高嘌呤饮食：海鲜类、豆类及豆制品、啤酒等，约占20%左右；⑤各种肾脏疾病：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等；⑥细胞破坏过多：骨髓增殖性疾病，如白血病、淋巴瘤等。
尿液的早期变化是评价肾脏功能受损的最灵敏指标。
主任技师、副教授，硕士研究生导师，江苏省医学会检验分会“生物化学与免疫学”专业组委员，生化教研室主任。研究方向：临床生物化学与分子生物学。校级首届学生心目中的“好老师”；其构建的《形态学学习与考核网站》和《实验室检查——血常规》都获得了全国优秀多媒体课件大赛三等奖的好成绩；《临床生物化学检验》网络课程广受好评，获得“江苏省优秀多媒体课件大赛一等奖”、“校优秀网络课程”。科研成果3项，发表论文二十余篇。
牛刀小试
1、几乎不被肾小管重吸收的物质是（）
A.尿素 B.肌酐 C.氨基酸
D.葡萄糖 E.谷胱甘肽
2、正常情况下，能被肾小管完全重吸收的物质是（）
A.尿酸 B.肌酐 C.尿素
D.葡萄糖 E.白蛋白
3、最能反映肾功能损伤的试验是（ ）
A.肾小球滤过功能试验
B.浓缩试验
C.染料排泄试验
D.清除试验
E.稀释试验
4、肾小管病变早期，尿中最早出现变化的物质是（ ）
A.急性时相反应蛋白
B.纤维蛋白降解产物
C.清蛋白
D.β2微球蛋白
E.转铁蛋白
上期答案：ECBAE
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