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本文原载于《中华麻醉学杂志》2016年第5期
肾移植术是终末期肾病患者唯一的治疗手段，而该类患者常并存心肌病、代谢性酸中毒、水钠潴留等，因此肾移植术中容量管理非常重要。准确的容量监测指标可有效指导容量管理。目前常用的指标有每搏量变异度(SVV)、中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP)。CVP和PAWP是基于血液对血管壁或心房壁的压力原理，通过压力代替容积的方法来反映前负荷，是反映容量状态的静态指标[2,3,4]。SVV是基于经外周动脉波形分析系统对动脉压力波形进行分析，通过对单位时间内的血压数据和波形分析，来测得SVV和心排血量(CO)，是反映容量状态的动态指标[5]。肾功能衰竭患者常并存动脉粥样硬化、高血压、心肌病和心功能不全，可引起左室肥厚、左室舒张功能下降、充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心脏病等，这些因素可能会影响CVP、PAWP和SVV的监测。本研究拟比较SVV、CVP和PAWP监测肾移植术患者容量变化的准确性，为临床麻醉管理提供参考。
本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择全麻下行同种异体肾移植术的慢性肾衰患者16例，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，性别不限，年龄18～55岁，身高155～183 cm，体重42～86 kg，无心力衰竭、顽固性心律失常、主动脉瓣反流。
术前24 h透析1次，记录透析量；术前禁食12 h，禁水8 h。入室后常规补充生理盐水，监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度。麻醉诱导：静脉注射0.05～0.10 mg/kg、异丙酚1.5～2.0 mg/kg、0.5～1.0 μg/kg、罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg，2%利多卡因喷喉表面麻醉后行气管插管，接麻醉机(Datex-Ohmeda公司，美国)行间歇正压通气，潮气量8 ml/kg，通气频率根据呼气末二氧化碳分压来调节，维持呼气末二氧化碳分压30～35 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。气管插管后采用22 G动脉穿刺针行桡动脉穿刺置管，连接FloTrac/Vigileo监测仪(Ver.3.02，Edwards Lifesciences公司，美国)，连续监测SVV；同时经右颈内静脉穿刺置管，放置中心静脉导管和CCOmbo 744HF75肺动脉导管(Edwards Lifesciences公司，美国)监测CO、每搏量指数(SVI)、CVP、PAWP、平均肺动脉压(MPAP)和右室舒张末期容量指数(RVEDVI)。零点位置设置在右侧腋中线第4肋间水平处。术中输液采用复方乳酸钠林格注射液、氯化钠注射液、130/0.4电解质注射液和5%人血白蛋白。肾动脉开放前维持CVP 10～15 mmHg[6]和/或PAWP 15～20 mmHg。
于麻醉诱导后30 min、肾动脉开放前5 min、肾动脉开放后5、30 min和手术结束(T1-5)时记录HR、MAP、CVP、SVV、RVEDVI、PAWP、MPAP和SVI。麻醉诱导后30 min经中心静脉导管经15 min输注130/0.4电解质注射液6 ml/kg进行液体反应性试验。以SVI变化≥15%作为液体反应阳性标准。
采用SPSS 17.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(![]()
±s)表示，重复测量设计的计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，CVP与SVV和PAWP进行Pearson相关分析。绘制CVP、SVV和PAWP判断容量变化的ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。
纳入患者年龄(37±15)岁，男性10例，女性6例，身高(168±10) cm，体重(58±11) kg，术前透析量(1.2±0.6) L，麻醉时间(204±36) min，手术时间(131±26) min，术中出血量(207±48) ml，晶体液(3 125±650) ml，胶体液(500±140) ml，5%人血白蛋白(17±3) g，尿量(498±251) ml。
与T1时比较，T2-4时MAP、CVP、MPAP、PAWP、RVEDVI和SVI升高，T2时HR降低，T5时HR、CVP、MPAP、PAWP、RVEDVI和SVI升高，T2-5时SVV降低(P<0.05)；与T2时比较，T3，4时HR和SVV升高，T3-5时SVI降低(P<0.05)；与T3时比较，T5时PAWP升高，SVV降低(P<0.05)。见表1。
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相关分析显示SVV与CVP呈负相关，r＝－0.82(P<0.01)，SVV与PAWP呈负相关，r＝－0.77(P<0.01)。
ROC曲线分析SVV监测血容量变化的AUC为0.87，95%可信区间为0.753～0.992，阈值为9.5%，敏感度为0.77，特异度为0.87；CVP监测血容量变化的AUC为0.69，95%可信区间为0.521～0.880，阈值为4.5 mmHg，敏感度为0.71，特异度为0.60；PAWP监测血容量变化的AUC为0.66，95%可信区间为0.467～0.846，阈值为14.5 mmHg，敏感度为0.53，特异度为0.67。
SVV是指在机械通气期间最大每搏量(SVmax)与最小每搏量(SVmin)的差值与每搏量平均值(SVmean)百分比获得，计算公式SVV＝(SVmax－SVmin )÷ SVmean×100%，其中SVmean＝(SVmax＋SVmin)÷2。SVV大于13%提示血容量不足[7]。患者呼吸对循环的影响是SVV用来反映容量变化的基础，SVV越大表明有效血容量不足程度越严重，在此情况下，如果增加容量负荷，CO增加幅度就会更大，相反，SVV越小，表明有效血容量越充足，在此情况下增加容量负荷CO增加幅度就较小。影响SVV的因素主要有机械通气时的潮气量、呼气末正压、心脏后负荷改变、房颤、频发早搏、主动脉瓣反流等。本研究未纳入心力衰竭、顽固性心律失常、主动脉瓣反流患者，潮气量设定为8 ml/kg，无呼气末正压，排除了上述因素的影响。
肾移植手术容量管理中对心室前负荷的准确判定十分重要。传统判断右心室前负荷的指标是CVP，左心室前负荷的指标是PAWP。本研究结果表明，肾移植手术中SVV与CVP和PAWP相关性较高，提示SVV不仅可作为右心室前负荷的判断指标，也可作为左心室前负荷的判断指标。CVP和PAWP是反映血流动力学变化的静态指标，是一种压力指标，而血液经心室流出则是一种容量变化，在某种意义上来说，压力指标的变化不能准确反映容量指标的变化[8,9,10]。
Cannesson等[11]的研究中，在机械通气情况下，将液体反应性试验阳性标准定为CI变化≥15%；Fu等[12]在腹部手术中，以SVI变化≥10%作为液体反应性试验阳性标准；本研究参照预试验，将液体反应性试验中阳性标准设定为SVI变化≥15%。AUC越接近于1，说明诊断效能越好，AUC<0.5表示无预测效能，AUC 0.5～0.7表明中度预测效能，AUC 0.7～0.9则为高预测效能。本研究结果表明，肾动脉开放后SVV升高，CVP和PAWP无明显变化，SVV监测血容量变化的AUC为0.87，CVP和PAWP分别为0.69和0.66，SVV监测血容量变化的敏感度和特异度也明显高于CVP和PAWP。由此可见，与CVP和PAWP比较，SVV监测肾移植患者术中容量变化的准确性较高。本研究结果表明，SVV监测血容量的阈值为9.5%。术中患者SVV>9.5%时，表明每搏量变异度大，提示患者容量不足。
肾移植术中肾动脉开放后移植肾血液灌注减少，造成这一现象的原因还不完全清楚，可能包括：(1)部分血液灌注到移植肾，致使血管内容量相应减少；(2)再灌注后产生的血管活性物质导致血管扩张；(3)再灌注后产生的炎性介质导致血管通透性增加。本研究结果表明，肾动脉开放后SVV和HR升高，SVI降低，CVP和PAWP无明显变化，提示肾动脉开放后血管内容量减少，从而引起每搏量减少，反射性引起HR加快和SVV升高。
综上所述，SVV监测肾移植术患者容量变化的准确性优于CVP和PAWP。
参考文献（略）
（收稿日期：2015-11-13）
（本文编辑：周晓云）
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