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SVV、CVP和PAWP监测肾移植术患者容量变化准确性的比较

麻醉科 2020-10-16 13:11:09

本文原载于《中华麻醉学杂志》2016年第5期

肾移植术是终末期肾病患者唯一的治疗手段,而该类患者常并存心肌病、代谢性酸中毒、水钠潴留等,因此肾移植术中容量管理非常重要。准确的容量监测指标可有效指导容量管理。目前常用的指标有每搏量变异度(SVV)、中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP)。CVP和PAWP是基于血液对血管壁或心房壁的压力原理,通过压力代替容积的方法来反映前负荷,是反映容量状态的静态指标[2,3,4]。SVV是基于经外周动脉波形分析系统对动脉压力波形进行分析,通过对单位时间内的血压数据和波形分析,来测得SVV和心排血量(CO),是反映容量状态的动态指标[5]。肾功能衰竭患者常并存动脉粥样硬化、高血压、心肌病和心功能不全,可引起左室肥厚、左室舒张功能下降、充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心脏病等,这些因素可能会影响CVP、PAWP和SVV的监测。本研究拟比较SVV、CVP和PAWP监测肾移植术患者容量变化的准确性,为临床麻醉管理提供参考。

资料与方法



本研究已获本院伦理委员会批准,并与患者签署知情同意书。选择全麻下行同种异体肾移植术的慢性肾衰患者16例,ASA分级Ⅱ或Ⅲ级,性别不限,年龄18~55岁,身高155~183 cm,体重42~86 kg,无心力衰竭、顽固性心律失常、主动脉瓣反流。

术前24 h透析1次,记录透析量;术前禁食12 h,禁水8 h。入室后常规补充生理盐水,监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.05~0.10 mg/kg、异丙酚1.5~2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5~1.0 μg/kg、罗库溴铵0.6~0.9 mg/kg,2%利多卡因喷喉表面麻醉后行气管插管,接麻醉机(Datex-Ohmeda公司,美国)行间歇正压通气,潮气量8 ml/kg,通气频率根据呼气末二氧化碳分压来调节,维持呼气末二氧化碳分压30~35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。气管插管后采用22 G动脉穿刺针行桡动脉穿刺置管,连接FloTrac/Vigileo监测仪(Ver.3.02,Edwards Lifesciences公司,美国),连续监测SVV;同时经右颈内静脉穿刺置管,放置中心静脉导管和CCOmbo 744HF75肺动脉导管(Edwards Lifesciences公司,美国)监测CO、每搏量指数(SVI)、CVP、PAWP、平均肺动脉压(MPAP)和右室舒张末期容量指数(RVEDVI)。零点位置设置在右侧腋中线第4肋间水平处。术中输液采用复方乳酸钠林格注射液、氯化钠注射液、羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液和5%人血白蛋白。肾动脉开放前维持CVP 10~15 mmHg[6]和/或PAWP 15~20 mmHg。

于麻醉诱导后30 min、肾动脉开放前5 min、肾动脉开放后5、30 min和手术结束(T1-5)时记录HR、MAP、CVP、SVV、RVEDVI、PAWP、MPAP和SVI。麻醉诱导后30 min经中心静脉导管经15 min输注羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液6 ml/kg进行液体反应性试验。以SVI变化≥15%作为液体反应阳性标准。

采用SPSS 17.0软件进行分析,正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,重复测量设计的计量资料比较采用重复测量设计的方差分析,CVP与SVV和PAWP进行Pearson相关分析。绘制CVP、SVV和PAWP判断容量变化的ROC曲线,计算曲线下面积(AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

结果



纳入患者年龄(37±15)岁,男性10例,女性6例,身高(168±10) cm,体重(58±11) kg,术前透析量(1.2±0.6) L,麻醉时间(204±36) min,手术时间(131±26) min,术中出血量(207±48) ml,晶体液(3 125±650) ml,胶体液(500±140) ml,5%人血白蛋白(17±3) g,尿量(498±251) ml。

与T1时比较,T2-4时MAP、CVP、MPAP、PAWP、RVEDVI和SVI升高,T2时HR降低,T5时HR、CVP、MPAP、PAWP、RVEDVI和SVI升高,T2-5时SVV降低(P<0.05);与T2时比较,T3,4时HR和SVV升高,T3-5时SVI降低(P<0.05);与T3时比较,T5时PAWP升高,SVV降低(P<0.05)。见表1。

相关分析显示SVV与CVP呈负相关,r=-0.82(P<0.01),SVV与PAWP呈负相关,r=-0.77(P<0.01)。

ROC曲线分析SVV监测血容量变化的AUC为0.87,95%可信区间为0.753~0.992,阈值为9.5%,敏感度为0.77,特异度为0.87;CVP监测血容量变化的AUC为0.69,95%可信区间为0.521~0.880,阈值为4.5 mmHg,敏感度为0.71,特异度为0.60;PAWP监测血容量变化的AUC为0.66,95%可信区间为0.467~0.846,阈值为14.5 mmHg,敏感度为0.53,特异度为0.67。

讨 论



SVV是指在机械通气期间最大每搏量(SVmax)与最小每搏量(SVmin)的差值与每搏量平均值(SVmean)百分比获得,计算公式SVV=(SVmax-SVmin )÷ SVmean×100%,其中SVmean=(SVmax+SVmin)÷2。SVV大于13%提示血容量不足[7]。患者呼吸对循环的影响是SVV用来反映容量变化的基础,SVV越大表明有效血容量不足程度越严重,在此情况下,如果增加容量负荷,CO增加幅度就会更大,相反,SVV越小,表明有效血容量越充足,在此情况下增加容量负荷CO增加幅度就较小。影响SVV的因素主要有机械通气时的潮气量、呼气末正压、心脏后负荷改变、房颤、频发早搏、主动脉瓣反流等。本研究未纳入心力衰竭、顽固性心律失常、主动脉瓣反流患者,潮气量设定为8 ml/kg,无呼气末正压,排除了上述因素的影响。

肾移植手术容量管理中对心室前负荷的准确判定十分重要。传统判断右心室前负荷的指标是CVP,左心室前负荷的指标是PAWP。本研究结果表明,肾移植手术中SVV与CVP和PAWP相关性较高,提示SVV不仅可作为右心室前负荷的判断指标,也可作为左心室前负荷的判断指标。CVP和PAWP是反映血流动力学变化的静态指标,是一种压力指标,而血液经心室流出则是一种容量变化,在某种意义上来说,压力指标的变化不能准确反映容量指标的变化[8,9,10]

Cannesson等[11]的研究中,在机械通气情况下,将液体反应性试验阳性标准定为CI变化≥15%;Fu等[12]在腹部手术中,以SVI变化≥10%作为液体反应性试验阳性标准;本研究参照预试验,将液体反应性试验中阳性标准设定为SVI变化≥15%。AUC越接近于1,说明诊断效能越好,AUC<0.5表示无预测效能,AUC 0.5~0.7表明中度预测效能,AUC 0.7~0.9则为高预测效能。本研究结果表明,肾动脉开放后SVV升高,CVP和PAWP无明显变化,SVV监测血容量变化的AUC为0.87,CVP和PAWP分别为0.69和0.66,SVV监测血容量变化的敏感度和特异度也明显高于CVP和PAWP。由此可见,与CVP和PAWP比较,SVV监测肾移植患者术中容量变化的准确性较高。本研究结果表明,SVV监测血容量的阈值为9.5%。术中患者SVV>9.5%时,表明每搏量变异度大,提示患者容量不足。

肾移植术中肾动脉开放后移植肾血液灌注减少,造成这一现象的原因还不完全清楚,可能包括:(1)部分血液灌注到移植肾,致使血管内容量相应减少;(2)再灌注后产生的血管活性物质导致血管扩张;(3)再灌注后产生的炎性介质导致血管通透性增加。本研究结果表明,肾动脉开放后SVV和HR升高,SVI降低,CVP和PAWP无明显变化,提示肾动脉开放后血管内容量减少,从而引起每搏量减少,反射性引起HR加快和SVV升高。

综上所述,SVV监测肾移植术患者容量变化的准确性优于CVP和PAWP。

参考文献(略)

(收稿日期:2015-11-13)

(本文编辑:周晓云)